Ультразвукова діагностика сухожилків: анатомія, норма, патологія

• Роль ультразвуку в діагностиці патології сухожилків.
• Переваги УЗД перед МРТ у динамічній оцінці.
• Основні клінічні запити: біль, травма, обмеження руху, припухлість, післяопераційний контроль.
• Що має відповісти УЗД: структура, цілісність, ковзання, запалення, розрив, ускладнення.

Анатомія сухожилка

• Сухожилок як продовження м’яза: м’язово-сухожилковий перехід, тіло сухожилка, ентезис.
• Колагенові волокна, ендотенон, епітенон, паратенон.
• Сухожилкова піхва та синовіальна оболонка.
• Бурси, жирові прошарки, ковзні простори.
• Судинність та іннервація сухожилка. Зони гіповаскулярності.
• Чому сухожилки повільно загоюються.

Біомеханіка сухожилка

• Передача сили від м’яза до кістки.
• Навантаження на розтяг, ковзання в піхві, роль ентезису.
• Компресія, тертя, перевантаження, мікротравматизація.
• Відмінність гострої травми від хронічного перевантаження.

Нормальна ультразвукова анатомія сухожилка

• Поздовжній і поперечний зріз.
• Фібрилярна структура, рівні чіткі контури, однорідна ехогенність.
• Відсутність внутрішньої патологічної васкуляризації.
• Нормальна товщина, нормальне ковзання при динамічній пробі.
• Нормальна сухожилкова піхва, нормальний ентезис, нормальні бурси.
• Нормальні варіанти будови.

Техніка ультразвукового дослідження

• Вибір датчика: лінійний високочастотний.
• Налаштування глибини, фокуса, підсилення. Компресія датчиком.
• Поздовжнє і поперечне сканування. Обов’язкова оцінка у двох площинах.
• Порівняння з контралатеральною стороною.
• Динамічні проби, оцінка ковзання, оцінка болючої точки.
• Кольоровий та енергетичний доплер.
• Вимірювання товщини, фотофіксація патологічної ділянки.

Основна пастка: анізотропія

• Що таке анізотропія і чому сухожилок стає штучно гіпоехогенним.
• Як анізотропія імітує тендинопатію або розрив.
• Правильний нахил датчика. Як перевірити підозрілу гіпоехогенну ділянку.
• Анізотропія у поздовжньому та поперечному зрізі.
• Типові місця помилок.

Нормальний протокол опису сухожилка

• Яке сухожилля досліджується, контури, товщина, ехогенність, фібрилярність, цілісність волокон.
• Наявність потовщення, рідини навколо.
• Стан сухожилкової піхви, ентезису, прилеглої бурси.
• Васкуляризація, динамічне ковзання.
• Порівняння з протилежною стороною. Висновок і подальша тактика.

Патологія сухожилків

Тендинопатія

• Гостра та хронічна тендинопатія: потовщення, зниження ехогенності, втрата фібрилярності, неоднорідність, неоваскуляризація, мікророзриви, дегенеративні зміни. Клініко-ультразвукова кореляція.

Тендиніт і теносиновіт

• Відмінність тендиніту від теносиновіту, рідина в піхві, потовщення синовіальної оболонки, гіперемія на доплері, обмежене ковзання. Інфекційний, ревматологічний, післятравматичний та післяопераційний теносиновіт.

Частковий розрив сухожилка

• Внутрішньосухожилковий дефект, локальна гіпоехогенна зона, переривання частини волокон, нерівність контуру, гематома. Динамічна оцінка. Відмінність від анізотропії. Вимірювання дефекту.

Повний розрив сухожилка

• Переривання волокон, діастаз, ретракція, гематома, втрата натягу, відсутність ковзання. Стан м’яза. Невідкладна тактика при свіжому розриві.

Ентезопатія

• Потовщення та гіпоехогенність ентезису, кальцифікати, ентезофіти, ерозії кісткового контуру, доплерівська активність. Механічна vs запальна ентезопатія. Псоріатичний артрит, спондилоартрити.

Кальцифікуюча тендинопатія

• Кальцинати у товщі сухожилка, гіперехогенні включення, акустична тінь. Гостра та хронічна фаза. Реактивний бурсит. Диференціація з кістковими фрагментами. Контроль після лікування, УЗ-навігація процедур.

Бурсит біля сухожилка

• Рідина, потовщення стінок, синовіальна проліферація, гіперемія. Механічний, запальний, інфекційний бурсит. Диференціація з гематомою і кістою.

Сухожилкові кісти та гангліони

• Анехогенне утворення біля сухожилка, зв’язок із піхвою або суглобом, тонка стінка, перегородки, відсутність внутрішнього кровотоку, компресія сухожилка. Диференціація з пухлиною і бурситом. Покази до МРТ.

Пухлини та пухлиноподібні ураження сухожилкової піхви

• Гігантоклітинна пухлина сухожилкової піхви, фіброзні вузли, ліпома, синовіальна проліферація. Васкуляризація, ерозія кістки. Коли потрібна МРТ або біопсія.

Післяопераційні зміни

• Шов сухожилка, потовщення після реконструкції, рубцеві зміни, спайки, обмеження ковзання, повторний розрив, грануляційна тканина, післяопераційна рідина, інфекційні ускладнення, динамічний контроль.

Регіонарні блоки

• Плече
  • Сухожилки надостьового, підостьового, підлопаткового м’язів; довга головка біцепса; ротаторна манжета; субакроміально-субдельтоподібна бурса; імпінджмент.
• Лікоть
• Загальний розгинач, загальний згинач, дистальний біцепс, трицепс; латеральний і медіальний епікондиліт.
• Кисть і пальці
• Згиначі та розгиначі пальців, сухожилкові піхви, тригерний палець, теносиновіт де Кервена, розриви сухожилків пальців.
• Кульшова ділянка
• Сухожилки сідничних м’язів, великий вертлюг, трохантерний больовий синдром, клубово-поперековий сухожилок, бурси кульшової ділянки.
• Коліно
• Сухожилок квадрицепса, власна зв’язка надколінка, «коліно стрибуна», гусяча лапка, дистальні сухожилки задньої групи стегна.
• Гомілковостопний суглоб і стопа
• Ахіллове сухожилля, підошовна фасція, задній і передній великогомілковий сухожилок, перонеальні сухожилки, сухожилки згиначів і розгиначів пальців, теносиновіти стопи, розрив ахіллового сухожилка.

– Динамічні проби

• Активний і пасивний рух, ізометричне навантаження, провокація болю.
• Ковзання сухожилка, підвивих сухожилка, імпінджмент.
• Порівняння з протилежною стороною.

– Типові помилки

• Прийняти анізотропію за розрив.
• Не оцінити сухожилок у двох площинах.
• Не виконати динамічну пробу.
• Не порівняти з протилежною стороною.
• Назвати будь-яке потовщення «тендинітом».
• Не відрізнити тендинопатію від теносиновіту.
• Пропустити частковий розрив.
• Не виміряти діастаз при повному розриві.
• Не оцінити ентезис.
• Не описати стан бурси.
• Не використати доплер.
• Не вказати подальшу тактику.

Відповіді на запитання