Тромб, якого немає, — скільки коштує артефакт на екрані ехокардіографа

Верхівка лівого шлуночка. На зображенні щільна структура, схожа на тромб. Лікар упевнений і призначає антикоагулянти. Або скеровує пацієнта на втручання. А тромба немає: це артефакт ближнього поля. За новою настановою Американського товариства ехокардіографії (ASE) щодо розпізнавання й зменшення артефактів, реверберація, бічні пелюстки й подібні явища можуть бути сприйняті за реальні структури (тромби у вушку лівого передсердя, розшарування аорти). Наслідки: хибні діагнози, зайві процедури, зайва антикоагуляція, іноді навіть операції. Ехокардіографія тут не винна: проблема в тому, що картинка виглядає надто переконливо.

Чому ЕхоКГ може вводити в оману

Ультразвуковий апарат будує зображення, спираючись на припущення: промінь іде прямо, відбивається один раз і повертається з глибини, яку «показує» час. Коли ці припущення порушено, з’являються артефакти. Якість зображення залежить від акустичного вікна, кута сканування, частоти датчика й налаштувань. Головне питання на кожному зображенні одне: це патологічна структура чи результат взаємодії променя з тканинами? Лікар, який ставить собі це питання постійно, помиляється рідше.

Артефакти В-режиму: що вони імітують

Багаторазове відбиття (реверберація) виникає між двома сильними відбивачами й створює хибні відлуння. Дзеркальний артефакт дублює структуру за сильно відбивальною поверхнею. Акустична тінь «стирає» ділянку позаду щільного об’єкта. Бічні пелюстки відображають сильні відбивачі поза основним променем так, ніби вони всередині нього. Ширина променя й товщина зрізу розмивають зображення. Випадіння сигналу створює «дірку» там, де тканина тонка або розташована паралельно променю, і така «дірка» в перегородці може імітувати дефект.

Практичні наслідки відомі. Реверберація від гребеня між вушком лівого передсердя та лівою верхньою легеневою веною нагадує тромб у вушку. Бічні пелюстки від кальцинованого синотубулярного з’єднання створюють «структури» в просвіті аорти. Клаттер ближнього поля імітує верхівковий тромб.

Допплер: коли налаштування змінюють діагноз

У спектральному допплері вирішує кут. При куті 20° похибка занижує швидкість лише на 6%, але вже при 60° недооцінка досягає 50%. Тому швидкості й градієнти, виміряні під великим кутом, можуть недооцінити тяжкість. Кольоровий допплер має власні пастки: акустична тінь від кальцинозу чи протеза може призвести до заниження тяжкості регургітації, а дзеркальні, ревербераційні й рефракційні артефакти можуть сприйматися за справжні потоки. Додайте сюди аліасинг (вимірювати максимальну швидкість у такому разі неможливо), неправильно підібрану межу Найквіста, надмірне чи недостатнє підсилення й некоректне положення контрольного об’єму. Контамінація сусіднім потоком теж не рідкість. Наприклад, при аортальному стенозі легко записати сигнал ексцентричного струменя мітральної регургітації замість стенотичного потоку. Висновок: кольоровий і спектральний допплер потрібно оптимізувати під конкретне питання, а не залишати стандартні налаштування.

Внутрішньосерцеві структури: тромб, пухлина чи нормальна анатомія

Багато «утворень» насправді нормальні структури. Трабекули, папілярні м’язи, додаткові хорди, євстахієва заслінка, мережа Кіарі в правому передсерді, модераторний тяж (лише в правому шлуночку), гребінь вушка («варфариновий»). Хибні хорди біля верхівки лівого шлуночка в неповністю візуалізованій верхівці скидаються на пристінковий тромб. Ліпоматозна гіпертрофія міжпередсердної перегородки зі збереженням овальної ямки («у формі гантелі») нерідко помилково приймають за міксому. Псевдотромб верхівки лівого шлуночка найчастіше виявляється клаттером ближнього поля. Для утворень у лівому й правому передсердях і для верхівки допомагають альтернативні проєкції, контрастна ЕхоКГ, ТЕЕ, КТ і МРТ. Правило просте: структура, яка зникає чи змінюється при зміні вікна й кута, є артефактом, а та, що лишається, потребує уточнення.

Аорта: дисекція чи псевдодисекція

Лінійні структури у висхідній аорті ставлять найвищі ставки. Реверберація, бічні пелюстки й артефакти «хвоста комети» можуть імітувати інтимальний клапоть, а іноді й маскувати справжній. Справжній клапоть є хвилястою лінійною рухомою щільною структурою. Його оцінюють за рухом, кольоровим кровотоком по обидва боки й відтворюваністю в різних проєкціях. Артефакт зазвичай не слідує анатомічним межам, не рухається разом зі стінкою, а при зміні кута зникає чи змінюється. Якщо питання лишається, особливо за клінічної підозри, результат ТТЕ потребує термінового підтвердження ТЕЕ або КТ-ангіографією.

Клапанні вади: типові пастки

Аортальний стеноз. Найкритичніше джерело помилки в рівнянні безперервності діаметр виносного тракту лівого шлуночка (ВТЛШ): його підносять до квадрата, тож будь-яка неточність множиться. Виносний тракт насправді еліптичний, а не круглий, тому діаметр, виміряний у парастернальній проєкції, може занижувати площу. Положення контрольного об’єму PW теж важливе: надто близько до клапана переоцінює ударний об’єм, надто далеко недооцінює. Швидкість струменя залежить від потоку: при високому потоці (супутня аортальна недостатність, анемія, тиреотоксикоз) тяжкість переоцінюють, при низькому недооцінюють. У сумнівних випадках допомагає 3D чи КТ для площі ВТЛШ.

Мітральна регургітація. Ексцентричні струмені, які притискаються до стінки передсердя (ефект Коанда), дають малу площу кольорового струменя й недооцінку тяжкості. Метод PISA обмежений при ексцентричних струменях і складній формі отвору (наприклад, при вторинній МР), де ефективна площа отвору недооцінюється. Множинні струмені потребують окремої оцінки.

Трикуспідальна регургітація. Низька швидкість струменя не завжди означає легку ТР: при тяжкій недостатності тиски в правому шлуночку й передсерді вирівнюються, тому швидкість невисока. Тяжкість оцінюють за сукупністю ознак, а не за однією швидкістю.

Камери й функція: цифри теж можуть вводити в оману

Об’єми й фракція викиду лівого шлуночка залежать від якості контуру та проєкції. Апікальне укорочення занижує об’єми й спотворює ФВ. Оцінка правого шлуночка лише за TAPSE відображає поздовжню функцію вільної стінки, але не весь шлуночок. Тиск наповнення лівого шлуночка й систолічний тиск у легеневій артерії оцінюють за сукупністю параметрів, і окремий показник легко вводить в оману. Правило: коли один показник суперечить загальній гемодинамічній картині, перевіряти потрібно його, а не картину.

Як перевірити сумнівну знахідку

Змінити проєкцію й положення датчика. Змінити частоту й глибину. Оптимізувати підсилення й фокус. Перемкнутися між В-режимом, кольоровим і спектральним допплером. Використати контраст. Порівняти з попереднім дослідженням. Урахувати клініку: чи є підстава для тромба або розшарування. І лише якщо питання лишається, ескалувати до ТЕЕ, КТ або МРТ. Стратегія завжди одна: не підтверджувати гіпотезу, а перевіряти її.

Коротко про найважливіше

• Артефакти мають ціну. Хибна антикоагуляція, зайві процедури, іноді операції (настанова ASE).
• Верхівка ЛШ. Клаттер ближнього поля імітує тромб: допомагають зміна вікон, гармоніки, контраст.
• Вушко ЛП. Гребінь дає реверберацію, схожу на тромб. Кольоровий допплер, інша площина.
• Аорта. Справжній клапоть хвилястий, лінійний, рухомий. Артефакт зникає при зміні кута.
• Допплер. Кут 60° недооцінює швидкість до 50%; тінь занижує регургітацію; аліасинг не дає виміряти максимум.
• Клапани. ВТЛШ у квадраті, ефект Коанда в ексцентричній МР, низька швидкість при тяжкій ТР.
• Цифри. Апікальне укорочення, TAPSE як єдиний показник, окремий параметр тиску наповнення вводять в оману.
• Правило. Одне зображення — не діагноз. Підтвердіть інакше.

Що ви отримаєте на майстер-класі

Ви навчитеся розрізняти артефакти й патологію на реальних складних випадках у практичній частині «Патологія чи артефакт?». Побачите, як налаштування апарата, кут і вікно змінюють діагноз. Розберете пастки клапанних вад і оцінки камер. Дізнаєтеся, коли достатньо змінити проєкцію чи ввімкнути контраст, а коли потрібні ТЕЕ, КТ чи МРТ.

Наступне «підозріле утворення» на екрані може виявитися артефактом. Приєднуйтеся до майстер-класу «Головні артефакти ЕхоКГ: пастки, діагностично складні випадки» і навчіться бачити різницю до того, як вона стане помилкою. Реєструйтеся вже зараз.