Вижимка: настанова ESGE з ведення біліарних стриктур

Джерело: Lemmers A. et al. Biliary stricture management: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy, 2026. DOI 10.1055/a-2921-6492.

Що це за документ

Настанова оновлює рекомендації ESGE зі стентування жовчних шляхів 2018 року. Її узгодили з настановами ESGE 2022 року (терапевтична ендосонографія) та 2025 року (діагностика стриктур).

Авторська група працювала за методологією GRADE. Рекомендації бувають сильні й умовні («пропонуємо»). Якість доказів оцінено як висока, помірна, низька або дуже низька.

Важливий контекст: більшість рекомендацій мають умовну силу та низьку якість доказів. Автори прямо пишуть, що потрібні нові проспективні дослідження й рандомізовані контрольовані дослідження (РКД).

Скорочення:

• ЕРХПГ — ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія.
• MPS — множинні пластикові стенти.
• SEMS — саморозкривний металевий стент. FCSEMS — повністю покритий, PCSEMS — частково покритий, USEMS — непокритий.
• PTBD — черезшкірне черезпечінкове дренування жовчних шляхів.
• EUS-BD — дренування жовчних шляхів під контролем ендосонографії. Його варіанти: EUS-HGS (гепатогастростомія), EUS-CDS (холедоходуоденостомія), EUS-RV (рандеву).
• LAMS — стент, що з’єднує просвіти органів.
• EA-ERCP — ЕРХПГ за допомогою ентероскопа.
• EDGE — трансгастральна ЕРХПГ під контролем ендосонографії.
• ВР — відносний ризик, ВШ — відношення шансів.

1. Доброякісні стриктури

Коли починати лікування. Ендоскопічне лікування починають, якщо печінкові проби підвищені понад місяць або є холангіт. Без лікування стриктура призводить до холангіту, абсцесу печінки, фіброзу та вторинного біліарного цирозу. Цироз описано у 7,3% пацієнтів із хронічним панкреатитом.

Практичні схеми:

• MPS: максимально можлива кількість стентів, заміна кожні 3–4 місяці, загалом 12 місяців.
• FCSEMS: діаметр 8–10 мм, термін перебування 6–12 місяців.

Після холецистектомії

• Рекомендація: тимчасові MPS. FCSEMS можна розглянути, якщо стриктура розташована далі ніж на 2 см від злиття печінкових проток. Також його можна розглянути, якщо пацієнт не готовий до повторних ЕРХПГ. Рекомендація умовна, якість доказів дуже низька.
• Такі стриктури трапляються рідко (менше 1%). Майже в половині випадків вони розташовані біля злиття печінкових проток.
• У великій серії з 154 пацієнтів після MPS рецидив виник у 9,4% за середнього спостереження 11 років.
• Для FCSEMS є лише невелика серія з 18 пацієнтів. Через 5 років 61% не потребували подальшого лікування. Міграція стента була у 16,7%, ускладнення — у 38,9%.

Анастомотична стриктура після трансплантації печінки

• Рекомендація: MPS або тимчасовий FCSEMS, якщо стриктура розташована більш ніж на 2 см дистальніше злиття. Рекомендація умовна, якість доказів низька.
• Стриктури після трансплантації виникають у 4–20% пацієнтів. При трансплантації від живого донора — до 40%.
• Метааналізи показують схожу ефективність MPS і FCSEMS та схожу частоту ускладнень. FCSEMS потребує менше ЕРХПГ, тому лікування дешевше й зручніше для пацієнта.
• Недолік FCSEMS — міграція та більше рецидивів. В одному РКД через 5 років рецидив був у 36% після FCSEMS проти 7% після MPS. Після MPS рецидиви в довгостроковому спостереженні становлять 3–6%.
• Спрощений протокол MPS додає стенти на кожній ЕРХПГ без вилучення попередніх. Результати схожі, а процедура коротша й дешевша.
• Сфінктеротомія потрібна для протоколу MPS та для інтрадуктального FCSEMS. Вона також знижує ризик панкреатиту після транспапілярного FCSEMS.

Неанастомотична стриктура після трансплантації

• Рекомендація: тимчасові MPS із балонною дилатацією за потреби, якщо стриктура придатна до ендоскопічного лікування. Рекомендація умовна, якість доказів дуже низька.
• Причина — ішемічна холангіопатія. Серед факторів ризику: донор після серцевої смерті, первинний склерозивний холангіт як показання до трансплантації, гепатикоєюноанастомоз, тромбоз печінкової артерії, тривала ішемія трансплантата.
• Результати скромні. У 162 пацієнтів стриктура зникла у 41–60%, а в довгостроковому спостереженні — лише у 21%. Холангіт був найчастішим ускладненням і траплявся до 74%.
• Ендоскопічне лікування розглядають як міст до повторної трансплантації.

Хронічний панкреатит

• Рекомендація: тимчасовий FCSEMS на 6–12 місяців. Рекомендація умовна, якість доказів низька.
• Стриктура внутрішньопанкреатична, довша, ніж післяопераційна. Тому розв’язується приблизно у 60–70%.
• У РКД Ramchandani (164 пацієнти) розв’язання стриктури було схожим: 75,8% при FCSEMS і 77,1% при MPS. FCSEMS потребував менше ЕРХПГ: 2,6 проти 3,9.
• Інші два РКД підтвердили не меншу ефективність FCSEMS. Наприклад, у Coté 92,6% проти 85,4%.
• Через 5 років після зняття FCSEMS 61,6% пацієнтів лишалися без стента.
• Міграція стента буває у 7–25%. Вростання тканини трапляється рідко (3–4%).
• Оптимальний термін перебування FCSEMS остаточно не визначений. Шестимісячний вважають безпечнішим, а прямого порівняння з 10–12 місяцями немає.
• Важливо не перекрити міхурову протоку.

Первинний склерозивний холангіт (ПСХ)

• Рекомендація: лише балонна дилатація для стриктур високого ступеня. Стентування після дилатації не дає додаткової користі й може збільшити ризик ускладнень, насамперед холангіту. Рекомендація умовна, якість доказів низька.
• Стриктура високого ступеня за МРХПГ — це звуження діаметра протоки на 75%. Така стриктура підвищує ризик холангіокарциноми, тому під час ЕРХПГ потрібна цитологія (браш-біопсія) або біопсія.
• Метааналіз 10 досліджень (456 пацієнтів): клінічний успіх дилатації 86,5% проти 70,8% зі стентуванням. Технічний успіх 96,8%. Інший метааналіз показав холангіт у 3,2% проти 16,8%.
• РКД Ponsioen (65 пацієнтів) не виявив переваги стентування. Тяжких ускладнень, пов’язаних із процедурою, було 6,7% при дилатації та 45,4% при стентуванні.
• Якщо стент усе ж потрібен, обирають пластиковий і видаляють його через 1–2 тижні.
• Рецидив зазвичай настає через 9–12 місяців, тому дилатацію інколи повторюють.
• У рефрактерних випадках FCSEMS на 3 місяці розглядають лише вибірково. Дані обмежені: 20 пацієнтів, рецидив у 30% протягом року.
• IgG4-холангіт — окремий стан, схожий на ПСХ і холангіокарциному. Його лікують насамперед імуносупресією.

2. Стриктури невстановленої етіології

• Рекомендація: уникати USEMS, доки злоякісність не виключена. Рекомендація умовна, якість доказів низька.
• Від 5 до 10% пацієнтів, яких оперують із приводу підозри на рак підшлункової залози, мають доброякісне захворювання.
• USEMS важко або неможливо видалити. Він також ускладнює подальшу діагностику: заважає МРТ і ендосонографії, пошкоджує взяття тканини щіткою чи щипцями, спотворює вигляд при холангіоскопії.

3. Злоякісні стриктури

3.1. Дистальна обструкція: передопераційне дренування

• Рекомендація 1: пропонувати дренування, якщо є холангіт, виражена симптомна жовтяниця (наприклад, сильний свербіж) або операцію відкладають понад 2 тижні. Також його пропонують перед неоад’ювантною хіміотерапією у пацієнтів із жовтяницею. Якщо операція планується протягом 1–2 тижнів, дренування можна пропустити. Рекомендація умовна, якість доказів низька.
• Основа цієї рекомендації — класичне РКД van der Gaag. Воно порівнювало операцію протягом тижня з дренуванням пластиковими стентами. Тяжкі ускладнення були у 74% проти 39% (ВР 0,54). Обмеження дослідження: були виключені пацієнти з білірубіном понад 250 мкмоль/л.
• Сучасні дані й поширення неоад’ювантної терапії зсувають баланс на користь дренування металевим стентом.
• Рекомендація 2: сильна, помірна якість доказів. Передопераційне ендоскопічне дренування — SEMS діаметром 10 мм.
• Рекомендація 3: сильна, помірна якість доказів. Неоад’ювантне дренування — також SEMS 10 мм, якщо обструкція підтверджена патологічно.
• Порівняно з пластиковими стентами SEMS дає довшу прохідність і менше повторних втручань, але більше панкреатитів після ЕРХПГ (10,7% проти 4,7%).
• Свіжі РКД показують менше дисфункцій стента при FCSEMS, ніж при пластиковому: 18,2% проти 72,8%. Порівняння покритого й непокритого SEMS не виявило різниці.
• Ендоскопічний шлях кращий за черезшкірний. Це підтверджує вища загальна виживаність і менше метастазів у печінку.

3.2. Дистальна обструкція: паліативне дренування

• Сильна, помірна якість: ендоскопічне дренування краще за хірургічне чи черезшкірне для первинної декомпресії неоперабельної обструкції.
• Сильна, висока якість: при підтвердженій етіології застосовують SEMS.
• Умовна, низька якість: для первинного дренування віддають перевагу ЕРХПГ. EUS-BD можна використати як альтернативу у вибраних пацієнтів у експертних центрах.
• Два метааналізи РКД показали схожі технічний і клінічний успіх, безпеку та прохідність стентів при EUS-BD та ЕРХПГ. Автори застерігають від публікаційного упередження та надто оптимістичних даних експертних центрів.
• У реальній практиці технічна невдача EUS-BD становить близько 7%. Фактори ризику: діаметр холедоха ≤15 мм і малий досвід оператора. Смертність за 30 днів сягала 12%.
• За оцінкою настанови, EUS-BD доречний як первинне дренування в руках експертів, коли діаметр холедоха ≥12 мм.
• Щодо типу SEMS рекомендація умовна, на користь PCSEMS. У метааналізі час до рецидиву обструкції становив 369 днів при PCSEMS і 238 днів при FCSEMS.
• Способи зменшити міграцію FCSEMS: коаксіальний подвійний «свиний хвіст» зменшив міграцію з 40% до 15%, а прохідність збільшив із 173 до 237 днів. Також є стенти з бічними отворами та антиміграційні конструкції.
• Якщо SEMS уже дисфункціонує при дистальній обструкції, покритий і непокритий стент працюють однаково добре.

3.3. Гілярна (воротна) обструкція: передопераційне дренування

• Сильна, помірна якість: дренувати гілярні стриктури варто у центрах з великим обсягом та мультидисциплінарною гепатобіліарною командою.
• Умовна, низька якість: рутинне передопераційне дренування не пропонують. Показання й шлях визначає мультидисциплінарна команда.
• Сильна, помірна якість: ЕРХПГ краще за PTBD.
• Ключові аргументи проти PTBD:
  • у РКД Coelen (54 пацієнти) загальна смертність у групі PTBD була 41% проти 11%, і дослідження достроково припинили;
  • при PTBD вищий ризик імплантаційних метастазів (у метааналізі ВШ 0,35 на користь ендоскопічного шляху).

3.4. Гілярна обструкція: паліативне дренування

• Умовна, дуже низька якість: для Bismuth I–II пропонують ЕРХПГ. Для Bismuth III–IV краще ЕРХПГ або її поєднання з EUS-BD, ніж первинне PTBD. Додаткове PTBD іноді потрібне.
• Порівняння ЕРХПГ і PTBD у ретроспективному дослідженні Lubbe: технічний успіх 98% проти 99%, клінічний — 81,7% проти 73%. Смертність, пов’язана з процедурою, була 6,0% при ЕРХПГ і 15,8% при PTBD.
• EUS-HGS при гілярній обструкції показав технічний успіх 91–100% і клінічний 65–100%. У порівнянні з PTBD клінічний успіх був 100% проти 75%, ускладнень 13% проти 58%.
• Умовна, низька якість: дренувати понад 50% життєздатного неатрофічного об’єму печінки, ідеально 70% і більше. Для цього використовують мультимодальний підхід (EUS-BD або PTBD як доповнення до ЕРХПГ).
• Обґрунтування: у дослідженні 2010 року клінічний успіх зростав при дренуванні понад 50% печінки (ВШ 4,5), а виживаність була 119 проти 59 днів. Нові дані вказують, що користь може зростати й вище: при дренуванні ≥80% виживаність була 8,5 проти 3,5 місяця. Орієнтуватися на об’єм допомагають МРХПГ і 3D-волюметрія.
• Двобічне дренування SEMS у РКД дало довшу прохідність (252 проти 139 днів). Проте воно не підходить, якщо одна частка атрофована або масивно інфільтрована пухлиною. Інтубація атрофічних сегментів підвищує ризик холангіту.
• Умовна, помірна якість: для паліативного дренування доведеної гілярної обструкції підходять пластикові стенти або USEMS. Якщо оптимальна стратегія не визначена, обирають пластиковий стент. USEMS пропонують у експертних центрах, зважаючи на очікувану виживаність і шанс повного дренування.
• Для тих, хто живе довше, зростає питання про покриті стенти. У РКД слим-FCSEMS 6 мм порівняли з пластиковим стентом: міграція була частішою (48% проти 16%), але час до рецидиву довшим (190 проти 96 днів). Прямих РКД між USEMS і FCSEMS немає.

4. Змінена анатомія та недоступний сосочок

Загальний принцип: такі процедури виконують лише в закладах, де є повний набір методик і досвід лікування ускладнень. Ризик ускладнень ЕРХПГ при зміненій анатомії становить 0–19,5%. Це найчастіше перфорація, а також кровотеча, холангіт і панкреатит. У замкнутих петлях є ризик баротравми.

Ситуація	Що пропонує ESGE
Більрот II	ЕРХПГ з пряморозглядовим або бічним ендоскопом. Якщо невдало, залежно від досвіду застосовують EA-ERCP чи EUS-BD. Умовна, помірна якість.
Після панкреатодуоденектомії	Доступні EA-ERCP, EUS-BD і PTBD. Доброякісні стриктури: першою лінією EA-ERCP. Злоякісні: EA-ERCP або EUS-BD, PTBD як друга лінія. Умовна, низька якість.
Після шлункового шунтування за Roux-en-Y (RYGB)	Доброякісні: EDGE як перша лінія, якщо немає досвіду EA-ERCP. Злоякісні: EUS-BD. Умовна, низька якість.
Після гастректомії з Roux-en-Y	Доброякісні: EA-ERCP. Злоякісні: EUS-BD або PTBD у експертних центрах. Умовна, низька якість.
Після гепатикоєюностомії	Ендоскопічне краще за черезшкірне через безпеку. Злоякісні: EUS-BD (антеградно або EUS-HGS). Умовна, низька якість.
Недоступний сосочок	Сильна, помірна якість: при злоякісній стриктурі EUS-BD краще за PTBD. Якщо є дуоденальна стриктура, обирають EUS-HGS. Якщо ні — EUS-HGS або EUS-CDS. PTBD лишають на випадок невдачі EUS-BD.

Кілька цифр для орієнтира:

• EA-ERCP при RYGB: технічний успіх 61,7–76,4% (одинарна балонна ентероскопія) і 90–94% (подвійна балонна).
• EDGE: технічний успіх 94–98%, ускладнення 14–18%.
• Метааналіз EUS-BD при зміненій анатомії (409 пацієнтів): клінічний успіх 94%, ускладнення 12,8%.
• Для EDGE потрібні центри з досвідом ендосонографії. Як правило, процедура двоетапна (спершу EDGE, потім ЕРХПГ), а стент пізніше видаляють, щоб уникнути набору ваги.

5. Після невдалої ЕРХПГ: друга спроба

ЕРХПГ не вдається у 10–20% випадків. Експертні центри мають показник не більш як 5%. Повторна ЕРХПГ успішна приблизно у 82%, якщо почекати щонайменше 2 дні, оптимізувати седацію та підготовку, а також передати пацієнта досвідченішому ендоскопісту чи в центр із більшим досвідом.

• Доброякісна стриктура (сосочок доступний): радять рандеву (EUS-RV) замість трансмурального дренування. Умовна, низька якість. Технічний успіх EUS-RV 77–86,1%, ускладнення 14%. Хірургічне рішення пов’язане з пізніми ускладненнями (стриктури у 9–15%), тому мета — зберегти анатомію.
• Злоякісна, без дуоденальної стриктури: EUS-BD краще за PTBD. Умовна, низька якість. Метааналізи показують, що EUS-BD знижує ризик ускладнень (ВШ 0,25) і повторної обструкції (ВШ 0,05). Понад 80% пацієнтів у опитуванні (327 осіб) віддали перевагу EUS-BD.
• Злоякісна, з дуоденальною стриктурою: EUS-BD краще за хірургічний обхід і черезшкірне дренування, якщо є досвід. Умовна, дуже низька якість. EUS-HGS має менший ризик рецидиву обструкції, ніж EUS-CDS (ВР 5,04 для EUS-CDS порівняно з EUS-HGS). Причина: стент знаходиться далеко від пухлини та не засмічується їжею.
• EUS-CDS із LAMS у реальних даних має 12% смертності за 30 днів і дисфункцію стента у 32–55%. Тому при проксимальній чи гілярній стриктурі обирають EUS-HGS.

6. Періпроцедурні аспекти

• Антибіотики перед ЕРХПГ потрібні при неповному дренуванні, гілярних стриктурах, імуносупресії, ПСХ та холангіоскопії.
• Профілактика панкреатиту: ректально 100 мг диклофенаку або індометацину всім без протипоказань, гідратація та профілактичний панкреатичний стент за показаннями.
• Реєстр стентів. Пацієнтів із доброякісними стриктурами та пластиковими стентами треба вести в реєстрі й нагадувати про заміну чи видалення. Це зменшує ризик сепсису.
• Екологічний вплив. Настанова розглядає й екологічний слід ендоскопії. Основні джерела: одноразові пристрої, енергоємні тривалі процедури, обробка ендоскопів. Автори відзначають користь переробки відходів. Порівняння впливу різних стратегій стентування поки відсутнє.

7. Прогалини в доказах

Автори називають такі пріоритети для досліджень:

• оновлені РКД щодо передопераційного дренування SEMS перед панкреатодуоденектомією;
• порівняння MPS і FCSEMS при доброякісних стриктурах після холецистектомії;
• РКД PCSEMS проти USEMS у паліативному дренуванні дистальної обструкції;
• проспективна оцінка волюметрії печінки при гілярних стриктурах;
• порівняння доступів при зміненій анатомії та після невдалої ЕРХПГ;
• ресурсні, фінансові й екологічні наслідки процедур.

Коротко про найважливіше

1. Доброякісні: після холецистектомії обирають MPS. Після трансплантації та при хронічному панкреатиті FCSEMS потребує менше ЕРХПГ. При ПСХ достатньо балонної дилатації без стента.
2. Невідома етіологія: USEMS не ставити.
3. Дистальна злоякісна: SEMS 10 мм як для передопераційного, так і для неоад’ювантного та паліативного дренування. Ендоскопічний шлях кращий за черезшкірний і хірургічний.
4. Гілярна злоякісна: ЕРХПГ краще за PTBD. Мета — дренувати понад 50%, ідеально понад 70% життєздатної печінки. Планувати все в мультидисциплінарній команді.
5. Недоступний сосочок або невдала ЕРХПГ: EUS-BD краще за PTBD. Якщо є дуоденальна стриктура, обирають EUS-HGS.
6. Більшість рекомендацій умовні й мають низьку якість доказів, тому рішення залежить від експертизи центру та конкретного пацієнта.

Повна інформація доступна тут: https://www.esge.com/biliary-stricture-management-esge-guideline