Синдром Бернара-Сульє (СБС)

Синдром Бернара-Сульє (СБС) — рідкісне спадкове порушення гемостазу, яке характеризується наявністю гігантських тромбоцитів, тромбоцитопенією та подовженим часом кровотечі. Через надзвичайну рідкість захворювання воно рідко розглядається як першочергова діагностична гіпотеза. Пацієнти мають схильність до спонтанних кровотеч і екхімозів. Стандартні коагуляційні тести часто неінформативні, а дефіцит специфічних знань може ускладнити встановлення діагнозу. СБС має сімейний характер, тому виявлення пробанда вимагає обстеження родичів.

Уперше синдром описали Жан Бернар і Жан-П’єр Сульє у 1948 році — у молодого чоловіка, який страждав на повторні кровотечі та помер у 28-річному віці від внутрішньочерепного крововиливу після травми.

Основу патології становить дефект глікопротеїнового комплексу GPIb-IX-V — важливого рецептора тромбоцитів, що зв’язується з фактором фон Віллебранда (vWF) і відіграє ключову роль у гемостазі та тромбозі. Комплекс також бере участь у взаємодії з іншими факторами згортання — тромбіном, факторами XI і XII, високомолекулярним кініногеном, а також у міжклітинній взаємодії тромбоцитів і лейкоцитів під час запалення.

Генетика

СБС спричинений мутаціями в генах, що кодують субодиниці комплексу GPIb-IX-V: GPIBA (альфа), GPIBB (бета) та GP9 (GPIX). Відомо щонайменше 112 варіантів мутацій, описаних у 211 сім’ях. У більшості випадків мутації гомозиготні, часто пов’язані з кровноспорідненими шлюбами. Синдром успадковується за аутосомно-рецесивним типом, тому трапляється в осіб обох статей.

Оцінювана поширеність — 1 випадок на мільйон населення, але реальна може бути вищою через недостатню діагностику або плутанину з іншими тромбоцитопатіями.

Клінічна картина

Захворювання маніфестує з народження та зберігається впродовж життя. Основні прояви — носові кровотечі, гематоми, крововиливи після незначних травм, тривала кровотеча після стоматологічних втручань, менорагія. Рідше виникають шлунково-кишкові кровотечі та гематурія. Іноді єдиним симптомом є спонтанна пурпура. У близько 16% випадків кровотеча набуває загрозливого характеру. Водночас спонтанні внутрішньочерепні або внутрішньосуглобові крововиливи трапляються рідко, як і летальні наслідки.

Діагностика

Синдром слід розглядати у всіх пацієнтів з хронічною кровоточивістю, особливо якщо вона почалася з дитинства.

У типових випадках кількість тромбоцитів становить 20–100 × 10⁹/л, хоча можливі показники до 10 × 10⁹/л. У мазку периферичної крові виявляються великі тромбоцити й тромбоцитопенія. Середній об’єм тромбоцитів (MPV) зазвичай перевищує 12,4 фл. Час кровотечі значно подовжений.

Агрегація тромбоцитів порушена у відповідь на ристоцетин — ця реакція не коригується додаванням нормальної плазми, що дозволяє диференціювати СБС від хвороби фон Віллебранда. Реакція на АДФ, колаген і арахідонову кислоту залишається нормальною. У деяких пацієнтів виявляється знижена відповідь на тромбін.

Підтвердити діагноз дозволяє проточна цитометрія, яка демонструє зниження рівнів CD42a (GPIX) і CD42b (GPIb-α). Цей тест зручний навіть у новонароджених і дітей, оскільки потребує мінімального об’єму крові.

Генетичне тестування виявляє мутації та дозволяє провести скринінг родичів.

Оцінка тяжкості

Для оцінки клінічної значущості симптомів використовують шкали ISTH-BAT (Міжнародного товариства з тромбозу та гемостазу), а також інші інструменти оцінки кровотечі — зокрема при підозрі на хворобу фон Віллебранда.

Лікування

Загальні підходи

Під час встановлення діагнозу рекомендується проведення HLA-типування — це дозволяє підібрати сумісні тромбоцити для переливань у майбутньому.

Гострі стани

• Переливання тромбоцитів — метод вибору при кровотечах або перед хірургічними втручаннями. Ризики: утворення алоантитіл, передача інфекцій.
  
• Антифібринолітики (напр. транексамова кислота) ефективні при шкірно-слизових кровотечах та менорагії, особливо в комбінації з місцевими засобами. Протипоказані при легеневих кровотечах або активній гематурії через ризик тромбозу з подальшою дихальною або нирковою недостатністю.
  
• Десмопресин (DDAVP) — ефективність обмежена через дефект рецептора, який не взаємодіє належним чином з vWF. Використовується рідко, доцільність слід оцінювати індивідуально.

Інструмент оцінки кровотеч Міжнародного товариства з тромбозу та гемостазу (ISTH-BAT) доступний за посиланням: https://practical-haemostasis.com/Clinical%20Prediction%20Scores/Formulae%20code%20and%20formulae/Formulae/Bleeding-Risk-Assessment-Score/ISTH_BAT_score.html