Одне око чи обидва: перше запитання, яке вирішує майже все

Пацієнт каже, що на кілька хвилин «пропав зір». Тепер зір знову нормальний, огляд нічого не виявляє, і виникає спокуса заспокоїти людину. Але саме цей момент найбільш небезпечний. Транзиторна втрата зору може бути безневинною мігренозною аурою, а може бути єдиним попередженням перед інсультом чи незворотною сліпотою. Відрізнити одне від іншого вдається тільки тоді, коли до проблеми підходять разом офтальмолог, невролог і терапевт.

Чому цей симптом нікому не належить

Око є частиною нервової системи, а судини, що його живлять, відходять від тих самих артерій, які забезпечують мозок. Тому епізод тимчасової втрати зору може стартувати в сітківці, у зоровому нерві, у судинах шиї або в потиличній корі. Офтальмолог бачить дно one-eye-or-both-the-first-question-that-decides-almost-everythingока, але не бачить сонну артерію. Невролог оцінює мозок, але може пропустити закритий кут передньої камери. Саме на межі спеціальностей виникає найбільше помилок.

Спершу з’ясувати, яке око страждає

Найкорисніше запитання лікаря таке: що відбувалося, коли ви заплющували по черзі кожне око? Якщо втрата зору стосувалася одного ока, причину шукають у його судинах, сітківці чи зоровому нерві, а також у сонній артерії на тому ж боці. Це монокулярна втрата зору. Якщо порушення було в обох очах, найчастіше мова про ураження за зоровим перехрестом: потиличну кору чи вертебробазилярний басейн, а також про мігренозну ауру.

Є пастка. Багато пацієнтів стверджують, що не бачили «одним оком», хоча насправді втратили половину поля зору в обох. Тому описаного зі слів недостатньо, треба просити людину відтворити ситуацію, а при огляді перевіряти поля зору кожного ока окремо.

Офтальмологічні причини

Не кожна транзиторна втрата зору має судинне походження. До очних причин належать гострі й інтермітуючі стани передніх відділів: закриття кута камери з підвищенням внутрішньоочного тиску, нестабільна поверхня ока при сухості, зміни в склистому тілі. Окремо стоять стани, що торкаються зорового нерва, наприклад набряк диска, при якому зір на секунди «затемнюється» при зміні положення тіла. Усе це перевіряють на огляді: біомікроскопія, офтальмоскопія, вимірювання внутрішньоочного тиску, оптична когерентна томографія.

Судинні та неврологічні причини

Тут розташована та частина проблеми, яка не терпить зволікання. Короткочасна монокулярна втрата зору у вигляді «завіси» або «тіні», що триває хвилини, найчастіше зумовлена емболією в артерію сітківки, нерідко зі стенозованої сонної артерії. Фактично це транзиторна ішемічна атака сітківки, і її ведуть як таку, бо ризик подальшого інсульту є реальним.

Інша небезпечна причина, про яку треба пам’ятати у пацієнтів старшого віку, це гігантоклітинний артеріїт. Типові супутні скарги: новий головний біль, болючість шкіри голови, біль при жуванні. Діагноз підтверджують за запальними маркерами (ШОЕ, С-реактивний білок) і подальшим дослідженням. Ціна зволікання висока: без своєчасного лікування можливе необоротне ураження зору, зокрема й на другому оці.

Бінокулярна транзиторна втрата зору може означати ішемію у вертебробазилярному басейні, особливо якщо поєднується з запамороченням, диплопією, атаксією або порушенням мовлення.

Мігрень та інші первинні головні болі

Мігренозна аура теж спричиняє транзиторні зорові порушення, і це чи не найчастіша причина, але діагноз ставлять обережно. Типово порушення розвивається поступово, протягом кількох хвилин, зазвичай обох очей, у вигляді мерехтливих або зигзагоподібних феноменів, що розширюються, і зазвичай минає за годину. Часто потім з’являється головний біль. Натомість раптовий початок, відсутність позитивних феноменів (миготіння, блискіток) та вік старше середнього вказують на судинну причину. Діагноз мігрені не слід ставити першим людині, у якої аура виникла вперше в літньому віці.

Червоні прапорці, які змінюють темп

Негайного обстеження потребують такі ситуації:

• раптова монокулярна втрата зору, особливо з типом «завіси»;
• супутні неврологічні симптоми: слабкість, оніміння, порушення мови, диплопія, запаморочення;
• головний біль, болючість скроневої ділянки, біль при жуванні у людини старшого віку;
• судинні фактори ризику, такі як гіпертензія, цукровий діабет, миготлива аритмія, куріння;
• стійке збереження дефекту поля зору після епізоду.

Якщо хоч один із цих пунктів присутній, пацієнта не відпускають із порадою «спостерігати».

Алгоритм обстеження

Починають з ретельного анамнезу: тривалість, характер, моноокулярність чи бінокулярність, супутні симптоми, тригери, фактори ризику. Далі йде огляд: гострота зору, поля зору, зіничні реакції, очне дно, внутрішньоочний тиск, вимірювання артеріального тиску, аускультація шиї, неврологічний статус.

Додаткові методи добирають за підозрою. Оптична когерентна томографія допомагає оцінити сітківку й зоровий нерв. Магнітно-резонансна томографія з дифузійно-зваженими зображеннями показує свіжу ішемію. Візуалізація судин шиї та голови (дуплексне сканування, КТ- чи МР-ангіографія) оцінює стеноз. ЕКГ і добовий моніторинг шукають аритмії, ехокардіографія оцінює серце як джерело емболії. За підозри на гігантоклітинний артеріїт додають запальні маркери та за показаннями біопсію скроневої артерії.

Лікування й попередження повторів

Тактика визначається причиною. При судинній природі епізоду застосовують антитромботичну терапію, контролюють артеріальний тиск, ліпіди й цукор, лікують аритмію, а при симптомному значному стенозі сонної артерії розглядають реваскуляризацію. Гігантоклітинний артеріїт вимагає швидкого початку стероїдної терапії ще до остаточного підтвердження. Очні причини лікують за профілем: наприклад, закриття кута передбачає невідкладне зниження внутрішньоочного тиску. При мігрені акцент на профілактиці тригерів і, за потреби, препаратах для запобігання нападам. Дози й схеми залежать від клінічної ситуації та діючих протоколів.

Профілактика повторних епізодів загалом збігається з профілактикою інсульту: корекція факторів ризику та регулярне спостереження.

Типові помилки

Найчастіша помилка полягає в тому, що епізод вважають «нервовим» чи «від втоми» й не обстежують. Друга помилка: обмежитися оглядом очей, не оцінивши судини. Третя: поставити діагноз мігрені людині з судинними ризиками. Ще одна пастка полягає в нормальному огляді після епізоду, який зовсім не виключає ішемію. І нарешті, часто втрачають час на маршрутизації, коли пацієнта відправляють «від кабінету до кабінету» без чіткого плану. Команда, яка домовилася про послідовність і відповідальних, виграє саме цей час.

Коротко про найважливіше

Транзиторна втрата зору лежить на стику офтальмології та неврології, і вирішальним є перше запитання про одне око чи обидва. Монокулярна «завіса» хвилинної тривалості вимагає виключення ішемії сітківки, а у літніх пацієнтів ще й гігантоклітинного артеріїту. Бінокулярні порушення частіше пов’язані з мігренню або ураженням задніх відділів мозку. Нормальний огляд після епізоду не гарантує безпеки. Обстеження проводять комплексно: очі, судини, серце, мозок. Розглянути цей підхід на прикладах, навчитися розпізнавати червоні прапорці й поставити запитання експертам можна на майстер-класі о 16:00. Реєструйтеся на сторінці майстер-класу, і до зустрічі!