Вижимка: настанова AAP 2026 щодо інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) у дітей від 8 днів до 5 років

Джерело: Alverson B.K., Hains D.S., Downs S.M. et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infection in Children From 8 Days to 5 Years of Age. Pediatrics, 2026; 158(4): e2026078565.

Що це за документ

Це оновлення настанови Американської академії педіатрії (AAP) 2011 року. Нова версія не повторює стару, а переглядає її. Вікове коло розширили: раніше це були діти віком від 2 до 24 місяців, тепер — від 8 днів до 5 років.

Настанова розрахована на дітей з невеликою медичною складністю в будь-яких умовах: амбулаторія, відділення невідкладної допомоги, стаціонар. Нею можна користуватися й для дітей із порушеннями нервово-психічного розвитку.

Її не застосовують до дітей з нейрогенним сечовим міхуром, імунодефіцитом, вираженою недоношеністю та відомими вродженими аномаліями нирок і сечових шляхів. Таких дітей скеровують до профільних спеціалістів.

Настанова містить 8 ключових положень (2 сильні та 6 умовних рекомендацій з низькою або дуже низькою достовірністю доказів) і 4 положення належної практики. Їх оцінювали за методологією GRADE. Супровідні технічні звіти — 3.

Поширеність: ІСШ — одна з найчастіших бактеріальних інфекцій у малюків. У немовлят із гарячкою її поширеність становить близько 7%. У дітей із гарячкою без видимого джерела — 5–10%.

Що змінилося в підході:

• З оцінки ризику ІСШ у немовлят виключили расу. Експерти одноголосно дійшли висновку, що вона спотворена невраховуваними чинниками в соціально вразливих групах.
• Оновлено визначення ІСШ: тепер це комбінація даних аналізу сечі та посіву з урахуванням способу збору сечі.
• Рутинна мікційна цистоуретрографія більше не рекомендується (див. розділ про візуалізацію).
• Меншість панелі (представники урології та нефрології) не підтримала всі аспекти ключового положення 6 щодо профілактики. Це прямо зазначено в документі.

Скорочення:

• ІСШ — інфекція сечовивідних шляхів.
• АС — аналіз сечі.
• МСР — міхурово-сечовідний рефлюкс.
• УЗД нирок і сечового міхура — RBUS.
• МЦУГ — мікційна цистоуретрографія (VCUG).
• БАП — безперервна антибіотикопрофілактика (CAP).
• BBD — дисфункція сечового міхура та кишечника.
• ВР — відносний ризик, ДІ — довірчий інтервал, РКД — рандомізоване контрольоване дослідження.

1. Хто в групі ризику

Дані 31 дослідження свідчать, що ризик ІСШ вищий:

• у молодших дітей;
• у дівчаток порівняно з хлопчиками;
• у необрізаних хлопчиків порівняно з обрізаними;
• у дітей із гарячкою, особливо без видимого джерела;
• у дітей з ІСШ в анамнезі;
• у дітей із BBD і закрепами;
• у дітей з аномаліями за даними візуалізації, при недавньому припиненні антибіотикопрофілактики, при недоношеності.

Ризик знижують поточна антибіотикопрофілактика та грудне вигодовування. Гарячкою вважають температуру понад 38 °C (100,4 °F). Для оцінки ризику можна використовувати онлайн-калькулятор, наприклад UTICalc.

У маленьких дітей симптоми часто неспецифічні: гарячка без джерела, дратівливість, поганий апетит, жовтяниця, блювання, діарея.

2. Оцінка підозрюваної ІСШ

Ключове положення 1: терміни звернення

• Рекомендація: оцінка лікарем протягом 72 годин від початку симптомів. Це умовна рекомендація з низькою достовірністю доказів.
• Вона стосується дітей віком 2–24 місяці з гарячкою без видимого джерела та дітей 2–5 років із симптомами ІСШ: дизурія, нові імперативні позиви або часте сечовипускання.
• Раніша оцінка (протягом 72 годин) пов’язана з меншим ризиком ниркового рубцювання. ВР становив 0,68 (95% ДІ 0,57–0,82).
• Дітей із групи вищого ризику слід оглянути швидше. Це діти з відомими аномаліями сечових шляхів, МСР, попередньою фебрильною ІСШ або симптомами пієлонефриту (наприклад, біль у попереку).
• Те саме стосується медично складних дітей.
• Автори визнають обмеження: ризик систематичної похибки через плутальні чинники, нерівний доступ до педіатричної допомоги, можливе зростання кількості зайвих обстежень.

Діагностика: нові критерії (Таблиця 1)

АС слід розглядати як орієнтир для рішення, а не абсолютне правило. Його цінність залежить від клінічної ймовірності. Якщо дитина виглядає тяжкою, навіть сумнівний АС може бути підставою для емпіричного лікування до отримання посіву. Якщо ймовірність низька, сумнівний АС більше допомагає виключити ІСШ.

Вік	Імовірна ІСШ до результату посіву	Маркери запалення, коли посів готовий	Посів
0–<2 міс	≥5 лейкоцитів у полі зору (при великому збільшенні) або ≥ слідів лейкоцитарної естерази	≥5 лейкоцитів або ≥ слідів естерази	≥10 000 КУО/мл одного патогена (катетер або надлобкова пункція)
2 міс–5 років	≥10 лейкоцитів або ≥2+ естерази	≥5 лейкоцитів або ≥1+ естерази	≥10 000 КУО/мл (катетер); ≥100 000 КУО/мл (середня порція сечі)

Важливі практичні моменти:

• Поріг для катетерного посіву знижено з 50 000 КУО/мл (2011) до 10 000 КУО/мл. Це підвищує чутливість без помітної втрати специфічності.
• Для середньої порції сечі поріг лишається 100 000 КУО/мл через вищий ризик контамінації.
• Нітрити мають низьку чутливість, але високу специфічність. Вони не відрізняють ІСШ від безсимптомної бактеріурії.
• Типові збудники: E. coli, Proteus, Klebsiella, інші грамнегативні бактерії, Enterococcus. Змішана флора вказує на контамінацію.
• Для дітей, які не контролюють сечовипускання, успішність отримання зразка важливіша за вік. Метод збору обирають залежно від ситуації.
• Панель вирішила не складати окремого ключового положення про використання мішечкового АС разом із катетеризацією (послідовний збір), хоча такий підхід може бути корисним. Для немовлят 8–60 днів діє настанова AAP щодо фебрильних немовлят.
• Сцинтиграфія з DMSA в гострому періоді не потрібна, її використовують переважно в дослідженнях.

3. Лікування

Ключове положення 2: тривалість антибіотикотерапії

• Рекомендація: коротший курс (≤7 днів) замість довшого (>7 днів). Це умовна рекомендація з низькою достовірністю доказів.

Категорія	Вік і ситуація	Тривалість
Низький ризик	2–5 років, афебрильна ІСШ із симптомами циститу (імперативні позиви, нетримання, дизурія, часте сечовипускання)	3–5 днів
Низький ризик	2–24 місяці, гарячкова ІСШ	5–7 днів
Низький ризик	старші за 2 роки, гарячкова ІСШ із симптомами пієлонефриту (гарячка ≥39 °C / 102,2 °F)	5–7 днів
Високий ризик	8 днів–2 місяці; діти з аномаліями сечових шляхів; бактеріємія; відсутність відповіді на початкове лікування	7–14 днів

• Дванадцять РКД порівнювали короткий і довгий курси. Частота рецидиву ІСШ була схожою: ВР 0,96 (95% ДІ 0,67–1,39).
• Побічні події: ВР 0,93 (95% ДІ 0,79–1,09). Резистентний рецидив: ВР 0,56 (95% ДІ 0,31–1,02), статистично не значущо, але з тенденцією на користь коротшого курсу.
• Коротший курс зменшує ризик Clostridioides difficile, економить кошти й покращує прихильність до лікування.
• Якщо антибіотик призначили до отримання посіву й посів негативний, лікування припиняють (крім випадків, коли зразок взяли після початку антибіотика).
• Для дітей до 2 місяців оптимальну тривалість поки не встановлено.

Ключові положення 3A і 3B: шлях введення

• 3A (діти 8–28 днів): парентеральні антибіотики з раннім переходом на пероральні після клінічного поліпшення. Умовна рекомендація, дуже низька достовірність доказів.
• 3B (діти старші за 28 днів і молодші за 5 років): пероральні антибіотики замість парентеральних чи послідовних, що потребують госпіталізації. Сильна рекомендація, дуже низька достовірність доказів.
• «Послідовні антибіотики» — це початкові парентеральні препарати з подальшим переходом на пероральні.
• Дані порівняння: ВР рецидиву 0,67 (95% ДІ 0,27–1,67) і ВР ниркового рубцювання 0,86 (95% ДІ 0,68–1,10) на користь перорального шляху. Результати щодо рубцювання та короткострокового рецидиву еквівалентні.
• Парентеральне введення означає госпіталізацію, біль від катетера, ризик екстравазації, зростання витрат, ускладнення периферично вставлених центральних катетерів. Тому сильна рекомендація проти його рутинного використання, незважаючи на дуже низьку достовірність доказів.
• Якщо є сумніви, що родина швидко отримає пероральний препарат в аптеці, можна ввести одну парентеральну дозу перед переходом на пероральні.
• Парентеральний шлях доречний у чотирьох випадках: вік до 28 днів, бактеріємія, тяжкий стан дитини, неможливість приймати пероральні препарати.

Вибір препарату. Емпірична терапія має віддавати перевагу вузькоспектровим засобам:

• цефазолін або цефалексин, якщо місцева чутливість перевищує 80–85%;
• альтернативи: цефтріаксон, цефіксим, ко-тримоксазол (ТМП-СМК), ципрофлоксацин (останні з обережністю й залежно від місцевої резистентності).

Проблеми прихильності. За даними одного дослідження, лише 62% дітей отримали всі рекомендовані дози, а всі дози вчасно — лише 21%. У ще одному, на 2881 дитині, третина рецептів із відділення невідкладної допомоги не була викуплена. Прогнозувати, хто буде неприхильним, неможливо.

4. Візуалізація

Ключове положення 4: УЗД нирок і сечового міхура

• Рекомендація: УЗД нирок і сечового міхура у дітей до 5 років після першої фебрильної ІСШ. Це сильнарекомендація з низькою достовірністю доказів.
• Мета — виявити структурні аномалії, а не діагностувати МСР. Чутливість УЗД для МСР низька (об’єднана чутливість 0,50, специфічність 0,71 після першої ІСШ).
• За систематичним оглядом, у близько 22% дітей є УЗД-аномалія після першої фебрильної ІСШ. Клінічно значущі зміни, які вплинули на лікування, виявляють у 3,1% дітей будь-якого віку та у 4,5% дітей молодше 24 місяців.
• Нормальне УЗД не виключає МСР, але виключає більшість значущих структурних порушень. Гідронефроз часто не потребує негайного втручання.
• УЗД не обов’язково робити в гострому періоді. Його можна запланувати в амбулаторних умовах через постійного педіатра дитини. У гострому періоді його виконують при тяжких або атипових симптомах.

Ключове положення 5A: рутинна МЦУГ

• Рекомендація: проти рутинної МЦУГ після першої фебрильної ІСШ у дітей до 5 років із нормальним УЗД. Це умовна рекомендація (висока достовірність щодо точності тесту, низька щодо загального ефекту).
• МЦУГ розглядають як варіант у вибраних групах: вік до 1 місяця, збудник інший, ніж E. coli, обрізані хлопчики, атипова або ускладнена ІСШ (септичний шок, відділення інтенсивної терапії), ненадійне подальше спостереження.
• Причини обережності: біль і тривога дитини, ризик ятрогенної інфекції, променеве навантаження, гіпердіагностика, багато процедур для виявлення одного випадку МСР високого ступеня, відсутність переконливих даних про користь для функції нирок.

Ключове положення 5B: коли пропонувати МЦУГ

Умовна рекомендація (висока достовірність щодо точності, низька щодо загального ефекту). Пропонувати МЦУГ:

• дітям із клінічно значущими аномаліями на УЗД після першої фебрильної ІСШ;
• усім дітям молодше 2 років із другою фебрильною ІСШ;
• дітям від 2 років із другою фебрильною ІСШ без інших пояснень.

Краще робити МЦУГ після завершення лікування й в амбулаторних умовах. Рішення ухвалюють спільно з родиною.

УЗД із контрастом (CeVUS) — альтернатива без променевого навантаження. Метааналіз показав чутливість 93% і специфічність 91%. Окремого положення панель не складала через обмежені дані порівняння та різну доступність. Вибір між МЦУГ і CeVUS залежить від доступності та досвіду.

5. Профілактика

Ключове положення 6: безперервна антибіотикопрофілактика (БАП)

• Рекомендація: проти рутинної БАП у дітей із МСР низького ризику. Умовна рекомендація, низька достовірність доказів.
• МСР низького ризику — це МСР I–II ступеня без BBD (функціональні закрепи за критеріями Риму до BBD не зараховують).
• МСР III ступеня — зона невизначеності. БАП — розумний варіант для сімей, які більше цінують зниження ризику інфекції та менше — уникнення антибіотиків.
• МСР високого ризику (наявна будь-яка з ознак): IV–V ступінь МСР, інтраренальний рефлюкс, рубцювання нирки, структурні аномалії нирок чи сечоводів, рецидивний пієлонефрит, бактеріємія з госпіталізацією до відділення інтенсивної терапії, BBD. У таких дітей БАП — варіант, їх скеровують до педіатричного уролога чи нефролога.

Дані щодо БАП (11 РКД):

• ризик прориву ІСШ знижується незначно: ВР 0,78 (95% ДІ 0,60–1,03);
• на ниркове рубцювання БАП майже не впливає: ВР 1,09 (95% ДІ 0,89–1,35);
• щоб запобігти одній ІСШ за 2 роки, потрібно лікувати 16 дітей, що відповідає 5840–6205 дозам антибіотика;
• ризик резистентної рецидивної ІСШ вищий: ВР 1,69 (95% ДІ 1,15–2,47). Число дітей, яких потрібно лікувати, щоб спричинити одну резистентну ІСШ, — 26;
• підвищеного ризику ожиріння, астми чи целіакії в дослідженні RIVUR не виявили, але ретроспективні когорти пов’язують тривалу антибіотикотерапію з такими станами.

Положення належної практики щодо БАП:

1. Рішення про БАП ухвалюють спільно з родиною, зважаючи на невизначеність користі та ризиків.
2. Дітей із МСР чи аномаліями, що підвищують ризик ІСШ і рубцювання, бажано скеровувати до уролога чи нефролога. Якщо особистий доступ обмежений, допомагають віртуальні консультації (e-consult, телемедицина).
3. Лікування МСР може включати спостереження, БАП, ендоскопічну ін’єкцію та реімплантацію сечоводу. Вибір варіанта роблять спільно зі спеціалістом.

Положення належної практики щодо BBD

• Дітей з ІСШ слід обстежувати щодо BBD й лікувати його, щоб знизити ризик нових ІСШ. Закрепи входять до BBD та є суттєвим чинником ризику.
• BBD виявляють у 40–54% дітей з ІСШ.
• Оцінку проводять за анамнезом, оглядом і простими опитувальниками. Серед них найкраще діагностує DVSS, також використовують DVISS, PinQ, ISI-P. Допомагає УЗД об’єму міхура та залишкової сечі. Для закрепів корисна Бристольська шкала калу.
• Доказова база дуже обмежена. ВР рецидиву за поєднаного лікування БАП та BBD порівняно з лікуванням самого BBD становив 0,21 (95% ДІ 0,06–0,56), але достовірність дуже низька. Наявність BBD підвищує ризик рецидиву: відношення ризиків 3,19 (95% ДІ 1,24–8,21).
• Лікування: режим сечовипускання за годинником, повне спорожнення міхура з розслабленням тазового дна, правильна поза, корекція закрепів (дієта, режим, поліетиленгліколь 3350). Антихолінергічні засоби й альфа-блокатори застосовують лише вибірково, зазвичай під наглядом спеціаліста.
• До уролога скеровують дітей, які не відповіли на поведінкові та дієтичні заходи, а також при ускладненому BBD із рецидивами чи МСР. Якщо під час обстеження виявлено ознаки неврологічного захворювання (крижова ямка, патологічний неврологічний статус), потрібні додаткові дослідження.

6. Рівність доступу та впровадження

• Майже половина дітей у США не має постійного педіатра («медичного дому»). Настанова враховує, що діти часто потрапляють саме на гострий прийом, тому важливо забезпечити зворотний зв’язок із первинною ланкою.
• Перешкоди для виконання рекомендацій: нестача часу, відсутність підтримки в електронних картах, неявні упередження, нерівність у призначенні антибіотиків.
• Допомагають вбудовані в електронну карту підказки, зворотний зв’язок для лікарів, освітні матеріали для родин, тренінги з неявних упереджень.
• Для впровадження AAP підготувала пакет інструментів (Implementation Toolkit) і алгоритми в рисунках 1–4 повного тексту.

7. Пріоритети досліджень

Автори називають такі напрями:

• пороги АС для емпіричного лікування;
• біомаркери (наприклад, NGAL), які могли б доповнити або замінити тести біля ліжка;
• молекулярні методи замість традиційного посіву;
• стандартизовані протоколи УЗД;
• оптимальні терміни УЗД;
• індивідуалізація візуалізації залежно від віку, статі та генетичного ризику;
• тривалість і шлях введення антибіотиків у дітей до 2 місяців;
• ефективність одноразової дози при простому циститі;
• нехімічні підходи до профілактики (антимікробні пептиди, фаги, вакцина MV140, що вивчається в дорослих);
• довгострокові наслідки БАП, зокрема розрахункова швидкість клубочкової фільтрації.

Коротко про найважливіше

1. Діагноз: орієнтуйтеся на комбінацію клінічної ймовірності, АС і посіву. Поріг для катетерного посіву знижено до 10 000 КУО/мл.
2. Час: оцінка протягом 72 годин від початку симптомів, швидше для дітей із вищим ризиком.
3. Антибіотики: курс ≤7 днів (3–5 днів при афебрильному циститі в дітей від 2 років, 5–7 днів при гарячкових ІСШ). Подовжувати лише в групах високого ризику.
4. Шлях введення: пероральний для дітей старших за 28 днів (сильна рекомендація). Парентерально — до 28 днів, при бактеріємії, тяжкому стані чи неможливості приймати пероральні препарати.
5. Візуалізація: УЗД нирок і сечового міхура після першої фебрильної ІСШ (сильна рекомендація). МЦУГ — не рутинно: при аномаліях на УЗД, другій фебрильній ІСШ та в окремих групах.
6. Профілактика: при МСР низького ризику БАП не призначають рутинно. Обов’язково оцінюють і лікують BBD та закрепи.
7. Більшість рекомендацій умовні й мають низьку достовірність доказів. Рішення ухвалюють спільно з родиною, а складних дітей скеровують до уролога чи нефролога.

Повна інформація доступна тут: https://publications.aap.org/pediatrics/article/158/4/e2026078565/209460/Clinical-Practice-Guideline-for-the-Diagnosis-and