Креатинін виріс лише на 0,3 — і це вже гостре пошкодження нирок

Пацієнт у терапевтичному відділенні. Третя доба пневмонії, антибіотик, жарознижувальне, трохи знижений апетит. Вранішній креатинін 1,3 замість вчорашнього 1,0. У лабораторному бланку це не червоне і не за межами норми. Лікар переходить до наступного ліжка. А за критеріями KDIGO щойно сталося гостре пошкодження нирок. Подібні історії повторюються щодня в різних відділеннях, і саме так нирки стають однією з найчастіших прихованих причин погіршення стану госпіталізованих пацієнтів.

Чому це стосується лікаря будь-якої спеціальності

Гостре пошкодження нирок (ГПН) рідко буває «нефрологічною» проблемою з самого початку. Воно виникає на тлі сепсису, серцевої недостатності, операції, кровотечі, прийому лікарських засобів. Тому першим його бачить хірург, терапевт, анестезіолог, кардіолог, а не нефролог. За різними оцінками, ГПН розвивається приблизно в кількох відсотках до понад десятка відсотків госпіталізованих пацієнтів, а в реанімації цей показник сягає 20–50%. Точні цифри залежать від популяції та використаних критеріїв, але висновок один: з цим станом зустрінеться кожен.

Типові помилки теж повторюються. Оцінюють креатинін за абсолютним значенням, а не за динамікою. Не порівнюють із базовим рівнем. Не рахують діурез. Продовжують нефротоксичні препарати «бо потрібні». Перший крок до їх уникнення простий: знати, що саме вважається ГПН.

Що таке ГПН за сучасним визначенням

Критерії KDIGO описують ГПН, якщо виконується хоча б одна з трьох умов. Креатинін сироватки зріс щонайменше на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) протягом 48 годин. Або зріс у 1,5 раза чи більше від базового рівня протягом попередніх семи днів. Або діурез становив менше 0,5 мл/кг/год упродовж 6 годин.

Тяжкість оцінюють за трьома стадіями. Перша: креатинін у 1,5–1,9 раза вищий за базовий або зріс на 0,3 мг/дл і більше, діурез менше 0,5 мл/кг/год упродовж 6–12 годин. Друга: у 2–2,9 раза, діурез менше 0,5 мл/кг/год понад 12 годин. Третя: у 3 і більше разів, або 4,0 мг/дл (353,6 мкмоль/л) і вище, або початок замісної ниркової терапії, діурез менше 0,3 мл/кг/год упродовж 24 годин чи анурія понад 12 годин.

Є тонкий момент: у людини з низьким початковим креатиніном навіть невеликі зміни можуть означати значну втрату функції. Підйом з 0,3 до 1,0 мг/дл формально виглядає невеликим числом, а насправді це серйозне ураження.

Хто в групі ризику

Особливо ретельного контролю потребують пацієнти з хронічною хворобою нирок, цукровим діабетом, серцевою недостатністю, цирозом печінки, літнього віку, із сепсисом, після великих операцій, після введення контрасту. Окрема група ризику — ті, хто приймає нефротоксичні препарати: нестероїдні протизапальні, аміноглікозиди, ванкоміцин, а також комбінацію інгібіторів АПФ чи сартанів із діуретиками на тлі зневоднення. Для таких пацієнтів KDIGO рекомендує вимірювати креатинін і діурез регулярно, не чекаючи скарг.

Як не пропустити хворобу, яка мовчить

Клінічно ГПН може не мати жодних проявів. Пацієнт почувається так само, як учора. Іноді з’являються набряки, зменшується кількість сечі, зростає втома, нудота, сплутаність свідомості. Тому орієнтуватися доводиться на цифри, а не на самопочуття.

Діурез — найпростіший і найчутливіший показник, який часто ігнорують. Він не потребує жодного обладнання, тільки обліку. Падіння нижче 0,5 мл/кг/год упродовж 6 годин вже відповідає критеріям ГПН, навіть якщо креатинін ще не змінився. Креатинін та сечовина зростають із запізненням, тому нормальний рівень не виключає проблему в перші години. Темп приросту теж інформативний. При гострому канальцевому некрозі креатинін зазвичай росте на 0,3–0,5 мг/дл на добу, а при преренальному ураженні повільніше. Співвідношення сечовини до креатиніну додає підказок. А електроліти, особливо калій, потрібно перевіряти одразу, бо гіперкаліємія може бути безсимптомною до появи змін на ЕКГ.

Небезпечні стани, які не можуть чекати

Деякі ситуації вимагають негайної реакції. Раптове зниження діурезу або анурія. Гіперкаліємія зі змінами на ЕКГ: високі загострені зубці T, розширення комплексу QRS, порушення ритму. Ознаки перевантаження рідиною: набряки, задишка, набряк легень. Тяжкий метаболічний ацидоз. Уремічні симптоми: сплутаність, перикардит. Якщо гіперкаліємія, ацидоз чи перевантаження рідиною не піддаються консервативній корекції, це привід для невідкладного залучення нефролога й обговорення замісної ниркової терапії.

Практичний алгоритм дій

Спершу порівняйте поточний креатинін з усіма доступними попередніми значеннями. Порахуйте діурез за годину. Перевірте калій, бікарбонат, зробіть ЕКГ, загальний аналіз сечі. Подивіться, які препарати приймає пацієнт, і відмініть або скоригуйте нефротоксичні й ті, що знижують клубочкову фільтрацію.

Далі шукайте причину за трьома групами. Преренальне ГПН пов’язане зі зниженою перфузією нирок: зневоднення, кровотеча, серцева недостатність, сепсис, вазодилатація. За статистикою, воно становить близько п’ятої частини випадків у госпіталізованих. Ренальне виникає при ураженні самої тканини: гострий канальцевий некроз, гломерулонефрит, інтерстиційний нефрит, нефротоксичність. Постренальне спричинене обструкцією відтоку сечі: аденома простати, камені, пухлини, катетер, що не функціонує. Для його виключення знадобляться УЗД нирок і сечового міхура та оцінка залишкового об’єму сечі після сечовипускання. Допомагають і сечові індекси: натрій у сечі нижче 10 ммоль/л більше свідчить на користь преренального варіанта, вище 40 ммоль/л на користь канальцевого ураження. Діуретики спотворюють цей показник, тому інтерпретувати його потрібно з урахуванням терапії.

Коли направляти до нефролога чи госпіталізувати

Консультація нефролога потрібна при ренальному генезі без очевидної причини, при підозрі на гломерулонефрит чи інтерстиційний нефрит, при швидкому прогресуванні, при стадії 2–3 за KDIGO, при відсутності відповіді на корекцію причини, при підозрі на замісну терапію. Госпіталізація показана при олігурії чи анурії, гіперкаліємії, ацидозі, перевантаженні рідиною, тяжкому супутньому стані. Чим раніше пацієнта побачить спеціаліст, тим більше шансів зберегти функцію.

Коротко про найважливіше

• Креатинін оцінюйте за динамікою. Зростання на 0,3 мг/дл за 48 годин або в 1,5 раза за 7 днів уже означає ГПН.
• Рахуйте діурез. Менше 0,5 мл/кг/год упродовж 6 годин відповідає критеріям, навіть при «нормальному» креатиніні.
• Калій і ЕКГ. Гіперкаліємія може не мати симптомів до появи змін на кардіограмі.
• Шукайте причину. Преренальний, ренальний чи постренальний механізм визначає тактику.
• Перевірте препарати. НПЗП, аміноглікозиди, ванкоміцин, контраст та комбінації з діуретиками й інгібіторами АПФ часто стоять за ураженням.
• Не відкладайте. Анурія, гіперкаліємія зі змінами ЕКГ, ацидоз і перевантаження рідиною потребують негайних дій.

Що ви отримаєте на майстер-класі

Ви навчитеся розпізнавати ГПН за критеріями KDIGO ще до того, як з’являться симптоми. Побачите, які обстеження призначати при підозрі, як відрізнити преренальне, ренальне й постренальне ураження і які ознаки означають «діяти зараз». Дізнаєтеся, коли достатньо корекції причини, а коли потрібна допомога нефролога.

Наступного пацієнта з падінням діурезу чи зростанням креатиніну ви зустрінете вже з готовим алгоритмом. Приєднуйтеся до майстер-класу «Гостре пошкодження нирок: вчасно розпізнати, правильно діяти» і не дайте нирковій проблемі залишитися непоміченою. Реєструйтеся вже зараз.