Що робити в перші години гострого пошкодження нирок

Креатинін зріс, діурез упав, пацієнт слабшає. Що далі? У цій точці ризик помилитися найвищий. Можна чекати наступного аналізу, можна вводити рідину без оцінки об’єму, можна залишити в схемі препарат, який шкодить ниркам. Гостре пошкодження нирок (ГПН) залишає мало часу. Чим пізніше починається правильна тактика, тим складніше пацієнту відновитися.

Як розпізнати ГПН вчасно

Діагноз ставлять за критеріями KDIGO 2012. Достатньо одного з трьох: креатинін піднявся щонайменше на 0,3 мг/дл (близько 26,5 мкмоль/л) за 48 годин, зріс у півтора раза й більше від вихідного рівня протягом тижня, або діурез упав нижче 0,5 мл/кг/год на 6 годин і довше.

Тяжкість оцінюють за стадіями. Перша — це приріст на 0,3 мг/дл чи в 1,5–1,9 раза. Друга — у 2–2,9 раза. Третя — у три рази й більше, креатинін від 4,0 мг/дл (близько 353,6 мкмоль/л), діурез менше 0,3 мл/кг/год упродовж 24 годин або анурія 12 годин. Для визначення стадії достатньо одного з критеріїв.

Креатинін відстає. Нирка вже страждає, а в крові це видно лише за добу-дві. Діурез змінюється раніше, тому його варто рахувати з перших годин. У березні 2026 року KDIGO виклала на публічне обговорення проєкт оновленої настанови. Це перший великий перегляд з 2012 року. Документ поєднує ГПН і гостру хворобу нирок, дає більше місця ризик-моделям і біомаркерам. Остаточну версію на момент написання статті підтвердити не вдалося.

Перші кроки після діагнозу

Спершу з’ясовують причину. Зменшений об’єм крові, сепсис, серцева недостатність і гіпотензія дають переднирковий механізм. Пошкодження самої паренхіми спричиняють гострий канальцевий некроз, гломерулонефрит, інтерстиційний нефрит. Обструкцію сечових шляхів (камінь, збільшена простата, пухлина) виключають за допомогою УЗД. Це швидко, безпечно й одразу показує, чи треба дренувати.

Паралельно оцінюють гемодинаміку й водний баланс. Чи є набряки, наскільки наповнені вени, який тиск, як виглядають шкіра й слизові? Рахують не лише введену рідину, а й діурез щогодини. Потім переглядають усі ліки. Частину відміняють відразу, частину тимчасово призупиняють.

Далі функцію нирок контролюють у динаміці. Креатинін, сечовину, калій і діурез повторюють із частотою, яку диктує тяжкість стану. Одноразовий аналіз нічого не пояснює. Тільки тенденція показує, чи пацієнт видужує, чи гіршає.

Інфузійна терапія, коли допомагає, а коли шкодить

Рідину часто сприймають як універсальне лікування нирок. Це правда лише при реальній гіповолемії. Коли об’єм крові достатній, додаткова рідина перевантажує судинне русло, дає набряк легень, підвищує венозний тиск і ще більше навантажує нирку.

Є й питання вибору розчину. У дослідженні SMART взяли участь 15 802 дорослих у відділеннях інтенсивної терапії. Збалансовані кристалоїди порівнювали з фізіологічним розчином. Складна кінцева точка (смерть, потреба в діалізі чи стійке порушення функції нирок упродовж 30 днів) трапилася у 14,3% проти 15,4% (ВШ 0,91; 95% ДІ 0,84–0,99). Різниця невелика: щоб запобігти одній події, потрібно лікувати близько 94 хворих. Дослідження провели в одному університетському центрі.

Інше велике дослідження, PLUS, не підтвердило переваги. У ньому взяли участь 5 037 дорослих із 53 відділень інтенсивної терапії Австралії та Нової Зеландії. Смертність за 90 днів була майже однаковою: 21,8% при Plasma-Lyte проти 22,0% при фізіологічному розчині. Достовірної різниці в потребі в новій замісній ниркової терапії та в приросту креатиніну теж не виявили. Отже, дані про вибір розчину не однозначні, і готової відповіді для кожного пацієнта вони не дають.

Головне правило таке. Рідину вводять, оцінюють відповідь, і якщо вона не допомагає, зупиняються. Автоматичне «ще флакон» залишається одним з найпоширеніших ризиків.

Калій, кислота й рідина

Гіперкаліємія може бути небезпечною для серця, тому при підвищеному калії спершу знімають ЕКГ і за змінами вирішують, наскільки терміново діяти. Мембрану кардіоміоцитів стабілізують препаратами кальцію. Калій переводять усередину клітин інсуліном із глюкозою та бета-агоністами. Потім його виводять: діуретиками, якщо нирка ще відповідає, зв’язувальними смолами чи діалізом. Дози й схему добирають за протоколом закладу.

Перевантаження рідиною вимагає окремої уваги. Якщо діурез зберігається, діуретики допомагають. Якщо ні, швидко стає зрозуміло, що без діалізу не обійтися. У такого пацієнта часто є ще й метаболічний ацидоз, високий фосфат, низький кальцій, зміни натрію. Кожне з цих порушень пов’язане з причиною ГПН і лікується разом із нею.

Ліки, які шкодять ниркам

Частина ГПН у стаціонарі спричинена самим лікуванням. Нестероїдні протизапальні засоби, аміноглікозиди, рентгеноконтрастні речовини, деякі комбінації антибіотиків і блокатори ренін-ангіотензинової системи при гіповолемії здатні погіршити перфузію нирки. Не кожен із цих препаратів треба скасовувати назавжди. Часто достатньо тимчасової паузи, поки пацієнт стабілізується.

Окреме питання — дозування. Більшість препаратів виводиться нирками, тому при зниженій функції їхня концентрація зростає. Але під час ГПН креатинін не перебуває в стабільному стані, тож розрахована за ним швидкість клубочкової фільтрації може як занижувати, так і завищувати реальний рівень. Дозу переглядають не один раз, а повторно, поки функція змінюється.

Ризики виглядають банально. Препарат підібрали за вчорашньою функцією нирок. Не врахували, що пацієнт уже отримав контраст. Залишили НПЗЗ при болю в суглобі. Виписали антибіотик у стандартній дозі пацієнту з олігурією.

Коли потрібні нефролог і діаліз

Показання до замісної ниркової терапії відомі. Це гіперкаліємія, яку не вдається контролювати, тяжкий метаболічний ацидоз, перевантаження рідиною, що не піддається діуретикам, ускладнення уремії (перикардит, енцефалопатія) та отруєння речовинами, які виводяться діалізом.

Чи варто починати діаліз раніше, ще до цих ознак? Відповідь для хворих у відділеннях інтенсивної терапії дало дослідження STARRT-AKI. До нього залучили 3 019 пацієнтів зі 168 відділень у 15 країнах. Усі мали ГПН 2–3 стадії й були клінічно придатні до діалізу, а невідкладних показань до нього не було. Прискорений і стандартний початок показали однакову смертність за 90 днів: 43,9% проти 43,7%. Зате серед тих, хто вижив, залежність від діалізу через 90 днів була вищою після раннього початку: 10,4% проти 6,0%. Ускладнень, зокрема гіпотензії та гіпофосфатемії, теж було більше. Для пацієнтів відділення інтенсивної терапії висновок такий: діаліз не слід розпочинати «про всяк випадок».

Нефролога зазвичай залучають, коли причина ГПН неясна, є підозра на швидко прогресивний гломерулонефрит чи васкуліт, калій не знижується, діурез зникає або стан не поліпшується попри лікування. Маршрут пацієнта краще планувати заздалегідь: хто переводить, куди, з якими даними. Чітке передавання інформації між лікарем первинної ланки, стаціонару й нефрологом нерідко вирішує більше, ніж окремий препарат.

Коротко про найважливіше

ГПН треба вловлювати за діурезом і динамікою креатиніну, а не за одним аналізом. Перші кроки такі: знайти причину, оцінити об’єм рідини, переглянути ліки, повторювати контроль. Рідина допомагає лише при гіповолемії, а калій потребує швидких дій за ЕКГ. Нефротоксичні препарати й нерозраховані дози можуть зашкодити навіть при ідеальній інфузії. Діаліз потрібен при чітких показаннях, а ранній початок без них у хворих відділень інтенсивної терапії користі не дав.

Розбирати ці рішення разом із практичними алгоритмами будемо на майстер-класі о 16:00. Приєднуйтесь, ставте запитання й забирайте протокол дій, який можна застосувати вже наступної зміни. Реєструйтеся на сторінці майстер-класу, і до зустрічі!