Один алгоритм опису, шість анатомічних зон: як не пропустити сухожилок від плеча до стопи

Ортопед отримує висновок: «ознаки тендиніту». І все. Частковий розрив чи повний? Є ретракція? Куди далі: на реабілітацію чи до операційної? Така відповідь формально правильна, але нічого не вирішує. УЗД сухожилків цінне тоді, коли лікар описує кожну знахідку однаково чітко, незалежно від того, чи дивиться він на плече, лікоть, кисть, стегно, коліно чи стопу. Регіонарний підхід тримається на двох речах: універсальній схемі опису й знанні, де саме в кожній зоні ховаються типові пастки.

Універсальна схема: десять питань до кожного сухожилка

Спершу лікар визначає, що саме він бачить: який сухожилок, з якого боку, яка його ділянка. Тіло, ентезис (місце прикріплення до кістки), сухожилкова піхва чи перехід у м’яз мають різну патологію, тому «потовщення» без уточнення місця мало що каже. Далі оцінюють товщину: нормальна, збільшена, стоншена, локально деформована. Потім ехогенність і фібрилярний малюнок: чи збережена впорядкована структура волокон, чи з’явилися гіпоехогенні зони, чи малюнок неоднорідний або частково втрачений. Контур може бути чітким, нерівним, розмитим або з дефектом.

Найважливіше для клініциста — цілісність. Сухожилок без розриву, з частковим розривом, з повним розривом чи з ретракцією — це різні сценарії лікування. Окремо відзначають кальцинати й ентезофіти (з акустичною тінню чи без), наявність рідини навколо сухожилка (теносиновіт, бурсит, перитендинозні зміни) та доплерівську активність, яка вказує на запалення або репарацію. Завершують динамічні проби: ковзання, імпінджмент, нестабільність, клацання, тригерний феномен. Поздовжній і поперечний зрізи та порівняння з протилежною стороною обов’язкові.

Плече: головний сухожилок і його оточення

Надостьовий сухожилок — центральна фігура при болю в плечі. Його оцінюють від нормальної УЗ-анатомії й прикріплення до великого горбка до тендинопатії, кальцифікатів, часткового й повного розривів і ретракції. Цей сухожилок найчастіше стає «місцем злочину», але й найчастіше стає жертвою анізотропії, тож нахил датчика тут не формальність.

Підостьовий сухожилок оцінюють за товщиною, фібрилярністю, станом ентезису та частковими розривами, пов’язуючи їх із болем у задній ділянці плеча. Підлопатковий прикріплюється до малого горбка, і його обов’язково вивчають динамічно при зовнішній ротації, бо його часткові розриви пов’язані з нестабільністю довгої головки біцепса. Саму довгу головку біцепса оцінюють у міжгорбковій борозні: положення сухожилка, рідина в піхві, теносиновіт, медіальна дислокація, розрив. Ротаторну манжету завжди розглядають як комплекс, а не як набір окремих сухожилків, адже патологія однієї складової часто пов’язана з іншими. Субакроміально-субдельтоподібну бурсу описують у нормі й за потовщенням, рідиною та бурситом, а імпінджмент оцінюють у русі: як сухожилок проходить під акроміоном, чи є болючий конфлікт, потовщення бурси чи звуження субакроміального простору.

Лікоть: епікондиліти й дистальні сухожилки

Латеральний епікондиліт у суті є патологією загального сухожилка розгиначів. УЗ-ознаки: потовщення, гіпоехогенність, нерівність ентезису, мікророзриви, ентезофіти, гіперваскуляризація. Медіальний епікондиліт дзеркальний, але стосується загального сухожилка згиначів і додатково може показувати часткові розриви, кальцифікати й навколосухожилкові зміни. Дистальний сухожилок біцепса оцінюють біля прикріплення до горбистості променевої кістки: частковий чи повний розрив, ретракція, гематома. Динамічна проба тут допомагає відрізнити «втрату видимості» від справжнього розриву. Для трицепса важливі дистальне прикріплення до ліктьового відростка, ентезопатія, часткові й повні розриви та олекраноновий бурсит як супутня знахідка.

Кисть і пальці: дрібні структури, великі наслідки

Згиначі пальців (поверхневий і глибокий) оцінюють разом із піхвою: рідина, потовщення, ковзання, часткові й повні розриви. Розгиначі розташовані поверхнево, мають тонку структуру і часто пошкоджуються при травмі, тому динамічна оцінка під час розгинання особливо інформативна. Сухожилкові піхви дають окрему групу знахідок: рідина, синовіальне потовщення, доплерівська активність, стенозуючий теносиновіт, запальні артропатії.

Тригерний палець діагностують за потовщенням сухожилка згинача та кільцеподібної зв’язки A1, утрудненим ковзанням і клацанням при динамічній пробі. Теносиновіт де Кервена локалізується в першому дорзальному каналі, де проходять довгий відвідний м’яз великого пальця й короткий розгинач великого пальця. Ознаки: потовщення піхви, рідина, гіперваскуляризація, біль при компресії датчиком. Розриви сухожилків пальців проявляються дефектом, ретракцією, гематомою і відсутністю ковзання при динаміці.

Кульшова ділянка: коли «бурсит» маскує сухожилок

Біль у ділянці великого вертлюга довго лікували як «трохантерний бурсит». Сучасний погляд складніший: це трохантерний больовий синдром, у якому поєднуються тендинопатія середнього та малого сідничних м’язів, ентезопатія, бурсит, частковий розрив і хронічне перевантаження. Тому великий вертлюг використовують як кістковий орієнтир: від нього шукають сухожилки сідничних м’язів, трохантерні бурси, ентезофіти й болючу точку. Клубово-поперековий сухожилок оцінюють у передній кульшовій ділянці: бурсит, клацання, а також конфлікт із протезами чи післяопераційними змінами. Бурси кульшової ділянки, трохантерну й клубово-поперекову, описують за рідиною й потовщенням стінок і обов’язково співвідносять із патологією сухожилка.

Коліно: від квадрицепса до гусячої лапки

Сухожилок квадрицепса оцінюють біля верхнього полюса надколінка: потовщення, часткові й повні розриви, ентезопатія, кальцифікати. Власну зв’язку надколінка досліджують від нижнього полюса до горбистості великогомілкової кістки: товщина, гіпоехогенність, часткові розриви. «Коліно стрибуна» має характерні ознаки: потовщення проксимальної частини, гіпоехогенність, порушена фібрилярність, доплерівська активність, біль при компресії. Гусяча лапка об’єднує сухожилки кравецького, тонкого та напівсухожилкового м’язів, а характерний сценарій — бурсит і локальний біль на медіальній поверхні коліна. Дистальні сухожилки задньої групи стегна (напівсухожилковий, напівперетинчастий, двоголовий м’яз стегна) оцінюють щодо ентезопатій, розривів і післятравматичних змін.

Гомілковостопний суглоб і стопа: де помилка коштує найдорожче

Ахіллове сухожилля — найкраще вивчений сухожилок у цьому регіоні. Нормальна товщина становить приблизно 4–7 мм (середнє близько 5 мм), а симптомні сухожилки часто перевищують 7 мм. Розриви найчастіше виникають у гіповаскулярній зоні, на 2–6 см проксимальніше прикріплення до п’яткової кістки. УЗ добре розрізняє часткові й повні розриви: повний дає дефект волокон із гіпо- або анехогенним проміжком, гематомою й ретракцією, а динамічна проба при підошовному та тильному згинанні допомагає уточнити анатомію. Для повного розриву обов’язково вимірюють діастаз між кінцями, бо це визначає тактику ортопеда. Існує й градація за Куваддою, де розрив із діастазом менше 3 см — другий ступінь, 3–6 см — третій, понад 6 см — четвертий. Не забувають про паратеноніт, ентезопатію, кальцифікати та ретрокальканеальний бурсит.

Підошовну фасцію вимірюють біля прикріплення до п’яткової кістки. Товщина понад 4 мм разом із гіпоехогенністю й втратою фібрилярності свідчить на користь фасціопатії, хоча деякі дослідники застерігають, що відсутність стандартизації вимірювань (наприклад, положення плеснофалангових суглобів) робить цей поріг орієнтиром, а не абсолютним критерієм. Задній великогомілковий сухожилок оцінюють щодо тендинопатії, теносиновіту, часткових розривів і дисфункції, пов’язаної з плоскостопістю. Передній великогомілковий лежить на передній поверхні гомілковостопного суглоба і дає потовщення, теносиновіт, розриви та післятравматичні зміни. Малогомілкові сухожилки (довгий і короткий) особливо цікаві щодо теносиновіту, розщепленого розриву короткого, підвивиху й динамічної нестабільності, яку видно лише у русі. Теносиновіти стопи об’єднує рідина в піхві, синовіальне потовщення й доплерівська активність, а причиною можуть бути перевантаження, травма чи запальні артропатії.

Де лікарі помиляються найчастіше

Найпоширеніша пастка — анізотропія, прийнята за розрив. Якщо сухожилок став гіпоехогенним, спочатку змінюють кут датчика. Друга помилка — відсутність порівняння з протилежною стороною, особливо для дрібних сухожилків кисті, стопи й ліктя. Третя — оцінка лише в поздовжній площині, тоді як потрібні обидві. Четверта — пропущена динамічна проба, через що не видно імпінджмент, підвивих сухожилка чи тригерний феномен. П’ята — відсутність опису ступеня розриву: клініцисту важливо знати, частковий він чи повний і чи є ретракція. Шоста — слово «тендиніт» там, де точніше «тендинопатія», бо не кожне хронічне ураження сухожилка є гострим запаленням.

Як сформулювати висновок

Хороший висновок відповідає на питання клініциста, а не просто перелічує знахідки. У ньому вказують, який сухожилок і яка ділянка уражені, що це: тендинопатія, теносиновіт, ентезопатія чи розрив. Для розриву зазначають, частковий він чи повний, розмір дефекту та наявність ретракції. Додають рідину, доплерівську активність, супутній бурсит і, головне, клінічно значущий висновок про те, що це означає для подальшої тактики.

Коротко про найважливіше

• Одна схема для всіх регіонів. Локалізація, товщина, ехогенність, фібрилярність, контур, цілісність, кальцинати, рідина, доплер, динаміка.
• Цілісність вирішує тактику. Частковий чи повний розрив, наявність ретракції та розмір дефекту важливіші за слово «тендиніт».
• Кожна зона має власні пастки. У плечі це комплекс манжети й імпінджмент, у кульшовій ділянці трохантерний больовий синдром замість «бурситу», на стопі розщеплений розрив малогомілкового сухожилка.
• Динаміка показує те, чого не видно в спокої. Підвивих, імпінджмент, клацання й тригерний феномен виявляють лише в русі.
• Кількісні критерії орієнтовні. Ахіллове сухожилля приблизно 4–7 мм, підошовна фасція понад 4 мм, але з урахуванням стандартизації вимірювань.
• Висновок має відповідати на клінічне питання. Не лише «що видно», а «що з цим робити».

Що ви отримаєте на майстер-класі

Ви пройдете регіонарно від плеча до стопи й побачите, як застосовувати єдину схему опису до кожного сухожилка. Навчитеся розрізняти норму, тендинопатію, теносиновіт, ентезопатію та розриви на реальних зображеннях, правильно виконувати динамічні проби й формулювати висновок, який зрозуміє ортопед чи реабілітолог.

Наступний пацієнт із болем у плечі, лікті чи п’яті прийде вже завтра. Приєднуйтеся до майстер-класу «УЗД сухожилків: регіонарний підхід від плеча до стопи» і навчіться описувати кожен сухожилок так, щоб висновок вирішував питання, а не залишав його відкритим. Реєструйтеся вже зараз.