Курс в записі: Ехокардіографічна оцінка правих відділів серця та легеневої гіпертензії

Швидка реєстрація

Чому це важливо знати:

• Рання діагностика критичних станів:
  • Порушення функції правого шлуночка або підвищення тиску в легеневій артерії можуть бути першими проявами таких загрозливих станів, як легенева емболія, гостра правошлуночкова недостатність, тампонада серця, легенева гіпертензія
  • Своєчасне виявлення цих змін може бути життєво важливим для вибору тактики лікування та уникнення фатальних ускладнень
• Прогностичне значення при серцево-судинних і легеневих захворюваннях
  • Функція правого шлуночка є незалежним предиктором виживаності при серцевій недостатності, ЛГ, ХОЗЛ, ВВС, після кардіохірургічних втручань
  • Оцінка стану правих камер серця дозволяє стратифікувати ризик, планувати лікування та спостереження
• Необхідність для коректного ведення пацієнта
  • Дані про стан ПШ і тиск у легеневій артерії необхідні для призначення медикаментозної терапії (наприклад, інотропи, діуретики, вазодилататори), визначення потреби в катетеризації, прийняття рішень про операцію чи трансплантацію
  • Без чіткої оцінки цих параметрів неможливо адекватно вести пацієнтів із захворюваннями легень, лівого серця, ВВС або підозрою на ЛГ

Клінічні “пастки” для лікарів:

• Недооцінка правих відділів при ехокардіографії
  • Через складну геометрію та обмежену візуалізацію ПШ часто “пропускається” його дилатація або дисфункція
  • Стандартні параметри ЛШ не відображають стан ПШ
• Хибна інтерпретація трикуспідальної регургітації
  • Висока швидкість потоку ТР не завжди свідчить про ЛГ (може бути при гіперкінетичному стані або у випадку помилок вимірювання)
  • Слабкий допплер-сигнал може при поганій візуалізації.
• Пропущена легенева гіпертензія при “нормальній” швидкості ТР
  • Відсутність ТР або її важкість може не дозволити правильно розрахувати тиск у ЛА
  • При значній дисфункції ПШ швидкість ТР може бути низькою, що не виключає легеневу гіпертензію
•  Ігнорування важливих непрямих ознак: Форма ЛШ (D-деформація), дилатація НПВ без колапсу, розміри ПШ і ПП мають не менше значення, ніж швидкість ТР
• Хибна диференціація гострих і хронічних змін:
  • При гострій ТЕЛА може бути нормальний розмір ПШ, але з вираженим функціональним порушенням
  • Хронічна ЛГ часто супроводжується адаптивною гіпертрофією та дилатацією — це різні фенотипи, які важливо не плутати

Практичні навички, якими оволодіє лікар на майстер-класі:

• Оцінка розмірів правого шлуночка та правого передсердя –
  • Виконання вимірювань у різних позиціях (A4C, PLAX, PSAX, субкостальна)
  • Визначення дилатації ПШ/ПП за рекомендованими критеріями
• Оцінка систолічної функції правого шлуночка –
  • Вимірювання TAPSE, S’, фракції зміни площі (FAC)
  • Використання індексу функції міокарда (ІФМ) і strain-методів
• Оцінка тиску в правому передсерді та легеневій артерії –
  • Інтерпретація стану НПВ і венозного потоку
  • Розрахунок систолічного, середнього та діастолічного тиску в ЛА
• Розпізнавання ехокардіографічних ознак легеневої гіпертензії- 
  • Виявлення змін потоку в тракті викиду ПШ, зміни PAAT
  • Аналіз форми міжшлуночкової перегородки, наявності інцизури, D-деформації
• Диференційна діагностика змін правих відділів- 
  
  • Відрізнення гострої ТЕЛА від хронічної ЛГ
  • Виявлення типових змін при інфаркті ПШ, кардіоміопатіях, синдромі перевантаження
• Інтеграція даних ЕхоКГ у клінічне рішення-
  • Коректна інтерпретація ехокардіографічних знахідок у контексті клініки
  • Стратифікація ризику та планування подальшої тактики ведення

Продовжуємо серію заходів із ехокардіографії.

Блок 4. Програма заходу:

Ехокардіографічна оцінка правих відділів серця та легеневої гіпертензії

Правий шлуночок: анатомія, функція, ехокардіографія

▪️ Анатомічні особливості:

• Правий шлуночок (ПШ) має іншу ембріологічну будову, ніж лівий, і складається з трьох зон: приносного тракту, верхівки, виносного тракту
  
• Стінки ПШ тонші та більш податливі; характерна трабекулярна будова й модераторний пучок
  
• Візуалізація ПШ ускладнена через його складну геометрію (півмісяцеподібна форма у поперечному перерізі)

▪️ Морфофункціональні властивості:

• ПШ адаптований до об’ємного навантаження, але погано переносить підвищення тиску
  
• Його скорочення має перистальтичний характер – від притоку до виносу
  
• Значну частину скоротливої функції забезпечує міжшлуночкова перегородка
  

▪️ Принципи ехокардіографічної оцінки:

• Оцінка розмірів (лінійні, площа, об’єм) проводиться в стандартних позиціях (A4C, PLAX, PSAX, субкостальна)
  
• Важливо враховувати взаємозалежність ПШ і ЛШ (міжшлуночковий взаємовплив)
  
• Показники систолічної функції: TAPSE, FAC, S’ за тканинним допплером, ІФМ, GLS ПШ
  
• Для оцінки тиску в ПП використовується вимірювання діаметра НПВ та його колабування на вдиху
  

▪️ Типові патологічні зміни:

• Дилатація ПШ змінює його вклад у формування верхівки серця
• Патології, які призводять до правошлуночкової недостатності: інфаркт ПШ, гостра ТЕЛА, перикардит, аритмогенні кардіоміопатії, стимуляція ПШ.

Легенева гіпертензія (ЛГ): клініко-ехокардіографічні аспекти

Загальні положення:

• ЛГ – це підвищення тиску в легеневій артерії, що може мати первинну або вторинну етіологію

▪️ Етіологічна класифікація (5 груп):

• Легенева артеріальна гіпертензія (ідіопатична, спадкова, асоційована з хворобами сполучної тканини, ВВС тощо)
  
• ЛГ, обумовлена патологією лівого серця
  
• ЛГ при захворюваннях легень та/або гіпоксії
  
• Хронічна тромбоемболічна ЛГ (ХТЕЛГ)
  
• ЛГ при мультифакторних або неясних механізмах (саркоїдоз, гемопатії тощо)
  

▪️ ЕхоКГ-діагностика ЛГ:

• Підозра на ЛГ виникає при високій швидкості трикуспідальної регургітації
  
• Додаткові маркери: дилатація ПШ, зміщення міжшлуночкової перегородки, зменшення PAAT, наявність інцизури на спектрі в ЛА
  
• Визначення тиску в ПП – за параметрами НПВ та печінкових вен
  
• Діагноз підтверджується інвазивно – катетеризацією з вимірюванням середнього тиску в ЛА
  

▪️ Ознаки ЛГ у клініці та ЕхоКГ:

• Дилатація правих відділів, поява «D-подібного» ЛШ, гіпокінезія ПШ
  
• Прогностично несприятливі ознаки: зниження TAPSE, FAC, поява перикардіального випоту, збільшення правого передсердя
  

▪️ Диференційна діагностика:

• Важливо відрізняти гостру ЛГ (ТЕЛА, гостра СН) від хронічної (ЛАГ, ХОЗЛ, ВВС)
  
• ЕКГ та анамнез допомагають у верифікації діагнозу

 Блок 1. Фізичні основи еходопплерографії серця

Блок 2. Ехокардіографія для початківців: Методика ехокардіографічного дослідження. Основні вимірювання лівих відділів серця.

Блок 3. Ехокардіографія для початківців: Ехокардіографічна оцінка міокардіальної функції лівого шлуночка