Коли антидепресант потрібен неврологу — і коли доказів недостатньо

«А як щодо серотонінового синдрому?» — запитує колега, коли невролог призначає мігренозному пацієнтові триптан на тлі антидепресанта. Питання звучить обґрунтовано: попередження про цю комбінацію з’явилося ще у 2006 році й досі живе в інструкціях. Але чи відповідає воно реальному ризику? Такі суперечливі моменти в неврології трапляються постійно: антидепресанти призначають не лише при депресії, а й при болю, мігрені, безсонні, тривозі. Тому корисно перевірити, що саме показали останні рецензовані дослідження.

Навіщо невролог призначає антидепресанти

Депресія й тривога часто супроводжують неврологічні захворювання, а іноді погіршують їхній перебіг і прихильність до лікування. Окрім психіатричних показань, антидепресанти мають самостійну роль у знеболенні: деякі їхні групи пригнічують передачу больових сигналів незалежно від настрою. Також їх застосовують для профілактики мігрені та при порушеннях сну. Тому питання «коли, кому і навіщо» для невролога щоденне, і відповідь на нього залежить від показання, а не від назви препарату.

Біль: нова доказова основа

Найвагоміша свіжа робота — систематичний огляд і метааналіз групи NeuPSIG, опублікований у Lancet Neurology у 2025 році (Soliman та співавт.). Він охопив 313 рандомізованих досліджень майже з 49 тисячами учасників. За первинними результатами, трициклічні антидепресанти (ТЦА) мали NNT 4,6 і NNH 17,1, інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН) — NNT 7,4 і NNH 13,9, а ліганди α2δ (габапентин, прегабалін) — NNT 8,9 і NNH 26,2, усі з помірною достовірністю доказів. Під NNH тут розуміють кількість пацієнтів, яких потрібно лікувати, щоб один припинив лікування через побічні ефекти. На цій підставі всі три групи отримали сильну рекомендацію як перша лінія при нейропатичному болю.

Автори підкреслюють скромність ефекту: результати лікування помірні, а для частини методів невизначеність лишається. Окремо вони зазначають підвищений ризик побічних ефектів ТЦА в літніх пацієнтів. Прямі порівняльні дослідження теж не виявили різниці між ТЦА й габапентиноїдами, а також між ТЦА і СІЗЗСН. При цьому лікування частіше припиняли через побічні ефекти в групах СІЗЗСН та опіоїдів, ніж ТЦА (докази низької якості). Практичний висновок: вибір між групами визначає не «рейтинг ефективності», а супутні захворювання, вік, профіль побічних ефектів і переносимість.

Мігрень: міф про небезпечну комбінацію

Для мігрені антидепресанти застосовують насамперед для профілактики, особливо коли поряд є депресія чи безсоння. Типовий страх — поєднання з триптанами. У дослідженні Orlova та співавт. (JAMA Neurology, 2018) проаналізували записи 47 968 пацієнтів, яким призначали триптани, серед них 19 017 одночасно отримували СІЗЗС чи СІЗЗСН (понад 30 тисяч людино-років впливу). Підтверджених випадків серотонінового синдрому було лише два (0,6 на 10 000 людино-років), навіть за найширшого трактування сумнівних випадків виходило 2,3 на 10 000. Загалом оцінка ризику становила від 0 до 4 випадків на 10 000 людино-років, а життєзагрозливих випадків не зафіксували. Автори дійшли висновку, що попередження FDA 2006 року варто переглянути, а пацієнти з поєднанням мігрені й афективного розладу можуть лікуватися без відмови від однієї з терапій. Дослідження не нове, але його висновки досі регулярно ігнорують.

Вибір препарату залежить від мішені

СІЗЗС найкраще підходять там, де домінують депресія й тривога. У метааналізі з Lancet Neurology вони не входять до першої лінії при нейропатичному болю. СІЗЗСН поєднують вплив на настрій і біль, тому їх часто розглядають у пацієнтів із коморбідною депресією та нейропатичним болем. ТЦА показали найнижчий NNT при нейропатичному болю й давно застосовуються для профілактики мігрені, але потребують обережності через антихолінергічні ефекти та кардіальні ризики. Інші сучасні антидепресанти обирають за профілем, зокрема за седативним ефектом при порушеннях сну. Загальний принцип: спершу визначте мету лікування (настрій, біль, сон, профілактика), а вже потім групу препарату.

Інсульт: антидепресант не прискорює відновлення

Ідея, що флуоксетин покращує моторне відновлення після інсульту, виглядала привабливою за ранніми малими дослідженнями. Три великі рандомізовані дослідження (FOCUS, AFFINITY та EFFECTS) перевірили її на майже 6000 пацієнтах. Індивідуальний метааналіз показав: флуоксетин 20 мг на добу протягом 6 місяців не покращував функціональний результат, зменшував частоту депресії та підвищував ризик судом, падінь із травмами, переломів і гіпонатріємії, хоча абсолютні ризики були невеликими. Тобто антидепресант після інсульту обґрунтований як лікування депресії, а не як засіб прискорення відновлення.

Літні пацієнти й безпека

Для літніх людей ризики накопичуються: ТЦА мають більше побічних ефектів, СІЗЗС можуть спричиняти гіпонатріємію, падіння й переломи (це підтвердили дані інсультних досліджень). Тому в літніх пацієнтів особливо важливі повільне підвищення дози, моніторинг натрію та оцінка ризику падінь. Не варто забувати й про взаємодії: антидепресанти часто поєднують з іншими препаратами, що діють на ЦНС, і кожне нове призначення має переглядатися в контексті всього списку ліків.

Відміна: нові дані проти старих страхів

Відміна антидепресантів довго вважалася майже неминуче складною. Метааналіз 2025 року (49 рандомізованих досліджень) показав, що в середньому після відміни виникає лише на один симптом більше, ніж у групі плацебо чи продовження терапії. Найчастіше це запаморочення. Це нижче порогу клінічно значущого синдрому відміни. Водночас раніше метааналіз Henssler та співавт. (Lancet Psychiatry, 2024) знайшов хоча б один симптом у 31% після відміни проти 17% у групі плацебо, а тяжкі симптоми у 2,8% проти 0,6%. Пізніше погіршення настрою після відміни зазвичай свідчить про рецидив, а не про синдром відміни.

У грудні 2025 року в Lancet Psychiatry вийшов мережевий метааналіз Zaccoletti та співавт. (76 досліджень, понад 17 тисяч дорослих). Повільне зниження дози разом із психологічною підтримкою за профілактикою рецидиву виявилося зіставним із продовженням прийому антидепресанта й значно ефективнішим за швидке зниження чи різку відміну. Гіперболічну схему зниження дози обговорюють активно, але прямих рандомізованих порівнянь із лінійною схемою досі немає: у 2026 році зареєстровано дослідження DISCARD, яке має відповісти на це питання.

Типові помилки

Перша: призначити антидепресант без чіткої мети, наприклад флуоксетин «для відновлення» після інсульту. Друга: обрати препарат не за показанням, а за звичкою, скажімо, ТЦА літній людині без оцінки серцево-судинних і антихолінергічних ризиків. Автори метааналізу з Lancet Neurology самі застерігають, що для окремих груп пацієнтів доказів для конкретних рекомендацій недостатньо. Третя: оцінити ефект передчасно, не давши препарату часу. Четверта: різко відмінити лікування або вважати кожну тривогу після відміни «синдромом відміни» без урахування ризику рецидиву.

Коротко про найважливіше

• Біль. ТЦА, СІЗЗСН і ліганди α2δ — перша лінія при нейропатичному болю (Lancet Neurology 2025). ТЦА: NNT 4,6, СІЗЗСН: 7,4, α2δ: 8,9. Ефект помірний, вибір залежить від супутніх хвороб і віку.
• Мігрень. Одночасний прийом триптанів і СІЗЗС/СІЗЗСН дає серотоніновий синдром приблизно в 0–4 випадках на 10 000 людино-років (JAMA Neurology 2018).
• Інсульт. Флуоксетин не покращує функціональне відновлення, але підвищує ризик судом, падінь, переломів і гіпонатріємії.
• Літній вік. ТЦА потребують особливої обережності, а при СІЗЗС важливо контролювати натрій і ризик падінь.
• Відміна. Повільне зниження дози з підтримкою зіставне з продовженням терапії за профілактикою рецидиву. Різка відміна гірша. Пізній поганий настрій частіше означає рецидив, ніж синдром відміни.
• Мета визначає препарат. Спершу мішень (біль, настрій, сон, профілактика), потім група.

Що ви отримаєте на майстер-класі

Ви розберете показання до антидепресантів у неврологічній практиці, порівняєте основні групи й навчитеся обирати препарат під конкретну клінічну ситуацію. Дізнаєтеся, як передбачати й профілактувати побічні ефекти, оцінювати взаємодії та безпечно призначати літнім пацієнтам. Окремо розглянете типові помилки: від необґрунтованого призначення до неправильної відміни.

Наступний пацієнт із болем, мігренню чи порушеним сном може потребувати антидепресанта, але з правильним вибором і розумінням меж доказів. Приєднуйтеся до майстер-класу «Антидепресанти в неврології: від показань до безпечного призначення» і впевненіше ухвалюйте рішення. Реєструйтеся вже зараз.