Рак анального каналу: чому «зона табу» призводить до пізньої діагностики і що змінює котестинг

До 50% лікарів ніколи не проводили анального обстеження у практиці. Пацієнти затримують звернення на 6–12 місяців після появи симптомів. Результат — пізня діагностика і гірший прогноз при захворюванні, яке у 85–90% випадків спричинене вірусом і яке можна виявити на передраковій стадії.

Анальний канал: та сама зона трансформації, що і шийка матки

Анальний канал має зону трансформації (ATZ — anal transition zone) — місце переходу між плоским і стовпчастим епітелієм, де відбувається плоскоклітинна метаплазія. Саме тут ВПЛ 16 (та інші HR-типи) інфікує базальні клітини, інтегрується в клітинний геном і запускає онкогенний каскад через E6/E7 онкопротеїни.

Прогресія: нормальний епітелій → AIN 1 (LSIL) → AIN 2–3 (HSIL) → інвазивний рак. Аналогія з шийкою матки є — але скринінгових програм, порівнянних з цервікальними, більшість країн досі не має.

Групи ризику: не тільки ВІЛ-позитивні MSM

ВІЛ-позитивні чоловіки, що мають секс з чоловіками — найвища група ризику: захворюваність до 60 на 100 000, тобто у 40–100 разів вища ніж у загальній популяції. Але до груп підвищеного ризику також належать: ВІЛ-позитивні жінки, ВІЛ-негативні MSM, жінки з анамнезом цервікальної або вульвар/вагінальної HSIL, реципієнти органних трансплантацій, особи з анамнезом аноректальних кондилом.

Цитологія NILM — не гарантія відсутності HSIL

Чутливість анальної цитології для виявлення HSIL становить лише 60–70%. Це нижче, ніж при шийці матки. Тому нормальна цитологія при збереженому ВПЛ 16 — не підстава для заспокоєння.

Персистенція ВПЛ (два позитивних тести одного генотипу з інтервалом ≥12 місяців) є найсильнішим предиктором розвитку HSIL. При персистентному ВПЛ 16 навіть при NILM у пацієнтів з факторами ризику — показана відеоаноскопія (HRA).

p16/Ki-67: коли цитологія неоднозначна

При ASC-US або LSIL в анальній цитології p16/Ki-67 подвійне забарвлення допомагає прийняти рішення. Позитивний результат (p16+/Ki-67+) означає наявність онкогенної ВПЛ-активності і підвищений ризик HSIL при HRA. Це суроготний маркер активності вірусу — на відміну від стандартного ВПЛ-ДНК тесту, який лише констатує наявність вірусу.

При гістологічній дилемі AIN 2 vs AIN 3: блоковий позитивний p16 у всіх шарах + Ki-67 у всіх шарах = HSIL (AIN 3) за LAST-термінологією. Цей пацієнт потребує лікування.

ANCHOR 2022: лікувати HSIL, а не спостерігати

Дослідження ANCHOR (2022, NEJM) показало: лікування HSIL знижує ризик інвазивного раку анального каналу у ВІЛ-позитивних пацієнтів на 57%. Це означає, що виявлення і лікування HSIL — ефективна стратегія первинної профілактики раку.

Котестинг (цитологія + ВПЛ-генотипування) підвищує чутливість скринінгу: цитологія ~60–70%, ВПЛ-тест ~90–95% для HSIL. Разом — значно краще, ніж будь-який метод окремо.

Мікробіом: нова ланка в патогенезі

Дисбіоз анального каналу при AIN і раку: зниження Lactobacillus spp., підвищення Fusobacterium nucleatum та Prevotella spp. F. nucleatum, відомий онкомікроб при колоректальному раку, виявляється і при анальній неоплазії. Lactobacillus-домінантне середовище асоційоване з кращим кліренсом ВПЛ. Це поки дослідницька галузь — але перспективна для розуміння прогресії.

Висновок

Карцинома анального каналу — ВПЛ-асоційована, отже потенційно запобіжна і рання діагностика якої можлива. Основні інструменти вже є: котестинг, p16/Ki-67, HRA, доказова база ANCHOR. Бар’єр — не наука, а «зона табу». Подолання стигми, навчання лікарів і впровадження скринінгових протоколів для груп ризику — це те, що реально знижує смертність.