Остеопороз: чому перший перелом — вже запізнілий діагноз і що не можна робити з деносумабом 

Жінка 58 років. Менопауза у 50. Куріння. ІМТ 21. Болі в спині два роки. Невролог лікував «остеохондроз». При огляді — зменшення зросту на 4 сантиметри. DEXA за весь цей час не виконувалась.

Зменшення зросту на 2 сантиметри і більше — це вертебральний компресійний перелом до виключення. Два роки без DEXA у пацієнтки з п’ятьма факторами ризику — це не «спостереження», це пропущена катастрофа.

До 80% пацієнтів після перелому не отримують лікування

Перший остеопоротичний перелом підвищує ризик наступного у 2–3 рази. Смертність протягом року після перелому стегна — 20–30%. І при цьому до 80% пацієнтів після крихкісного перелому взагалі не отримують жодного лікування остеопорозу.

Тому перший перелом — вже запізнілий діагноз. Завдання лікаря — знайти пацієнта до перелому.

T-score −2.1 при переломі — це вже показання

Чоловік 72 роки, глюкокортикоїди 10 мг/добу два роки, перелом зап’ястка після незначної травми. DEXA: T-score −2.1. Лікар не призначив терапію: «T-score ще не −2.5».

Крихкісний перелом — це підтверджений остеопороз незалежно від T-score. Глюкокортикоїди значно підвищують ризик переломів при будь-якому T-score. ACR рекомендує: при ГК ≥7.5 мг/добу ≥3 місяців і помірному або високому FRAX — бісфосфонат. Чекати T-score −2.5 при переломі і ГК-терапії — помилка.

Деносумаб: не можна відмінити без бісфосфонату

Жінка 68 років, деносумаб 4 роки, DEXA покращилась. Лікар вирішив «зробити перерву» і відмінив деносумаб без призначення бісфосфонату. Через 8 місяців — три хребцеві переломи.

Це rebound-феномен. Слід уникати незапланованого припинення деносумабу, оскільки це може призвести до підвищеного ризику хребцевих переломів; тому його не можна зупинити без розгляду альтернативної терапії (NOGG 2024). Якщо терапія деносумабом зупинена, рекомендується внутрішньовенна інфузія золедронату через 6 місяців після останньої ін’єкції деносумабу.

Drug holiday при деносумабі не існує. Це найнебезпечніша помилка в лікуванні остеопорозу.

FRAX: не тільки для старших

FRAX розраховує 10-річну ймовірність великого остеопоротичного перелому та перелому стегна. Вхідні дані: вік, стать, ІМТ, попередній перелом, перелом стегна у матері, куріння, алкоголь, глюкокортикоїди, ревматоїдний артрит, вторинний остеопороз, T-score шийки стегна.

При цукровому діабеті 2 типу FRAX недооцінює ризик — кісткова маса може бути нормальною або підвищеною, але якість кістки порушена через AGE у матриксі. Рекомендується використовувати FRAX разом з TBS (трабекулярним кістковим індексом).

Теріпаратид — після 24 місяців обов’язкова антирезорбтивна терапія

Після затвердженої тривалості лікування теріпаратидом (24 місяці) слід без зволікань розпочати лікування алендронатом, золедронатом або деносумабом (NOGG 2024). Якщо цього не зробити, набута кісткова маса швидко втрачається. 

Та сама логіка при відміні деносумабу після теріпаратиду: при переході від деносумабу до теріпаратиду МЩКТ стегна швидко знижується і залишається нижче базового рівня на деносумабі протягом повних двох років. 

ПГПТ і остеопороз: спочатку операція

При симптомному первинному гіперпаратиреозі з остеопорозом — паратиреоїдектомія є основним лікуванням. Після успішної операції МЩКТ відновлюється на 10–15% за 1–2 роки. Бісфосфонати до операції — лише якщо хірургія неможлива або відкладається.

Після операції — обов’язково вітамін D і кальцій (синдром «голодної кістки» — hungry bone syndrome — може призвести до тяжкої гіпокальціємії).

Висновок

Остеопороз діагностують занадто пізно, лікують недостатньо, а помилки при лікуванні (особливо відміна деносумабу) можуть призвести до катастрофи. Три практичних правила: рахувати FRAX у кожного пацієнта з факторами ризику; вимірювати зріст при кожному візиті; ніколи не відміняти деносумаб без бісфосфонату.