Діабетичний кетоацидоз та гіперглікемічний гіперосмолярний стан

Американська діабетична асоціація (ADA), Європейська асоціація з вивчення діабету (EASD), Об’єднані британські діабетичні товариства стаціонарного лікування (JBDS), Американська асоціація клінічної ендокринології (AACE) і Товариство діабетичних технологій (DTS) скликали групу експертів терапевтів і діабетологів для оновлення консенсусної заяви ADA щодо гіперглікемічних кризів у дорослих з діабетом. Ця заява була вперше опублікована в 2001 році та востаннє оновлена в 2009 році.

Метою цього нового консенсусного звіту є надання найновіших знань про епідеміологію, патофізіологію, клінічні прояви, а також рекомендації щодо діагностики, лікування та профілактики діабетичного кетоацидозу (ДКА) і гіперглікемічного гіперосмолярного стану (ГГС) у дорослих пацієнтів. Систематичний аналіз публікацій, проведений після 2009 року, забезпечив базу для оновлення рекомендацій.

Цільовою аудиторією цього консенсусного звіту є весь спектр медичних працівників, які працюють у сфері діабету, а також пацієнти із діабетом. Подані в ньому оновлені знання та настанови мають бути корисними для покращення клінічної практики та результатів лікування гіперглікемічних кризів.

Загальна характеристика

• Це два найсерйозніші гострі ускладнення діабету 1 та 2 типу
• За останнє десятиліття кількість госпіталізацій зросла на 55%

Особливості станів

DKA характеризується:

• Гіперглікемією
• Підвищеною концентрацією кетонів у крові/сечі
• Метаболічним ацидозом

HHS характеризується:

• Важкою гіперглікемією
• Гіперосмолярністю
• Зневодненням
• Відсутністю значного кетозу/ацидозу

Епідеміологія

• DKA частіше зустрічається у молодих людей з діабетом 1 типу
• HHS частіше зустрічається у літніх людей з діабетом 2 типу
• ~1% всіх госпіталізацій діабетиків пов’язані з цими станами
• Розподіл госпіталізацій:
  • 38% – DKA
  • 35% – HHS
  • 27% – змішані стани

Смертність

• При DKA: <1% при належному лікуванні
• При HHS: в 5-10 разів вища ніж при DKA
• При змішаних станах найвища смертність (8%)

Основні причини виникнення

1. Інфекції (особливо сечовивідних шляхів та пневмонія)
2. Пропуск прийому інсуліну
3. Прийом інгібіторів SGLT2
4. Гострі захворювання
5. Фізіологічний стрес

Лікування

Основні напрямки:

1. Відновлення водного балансу
2. Інсулінотерапія
3. Відновлення електролітного балансу
4. Лікування причини, що викликала стан

Тривожні тенденції

• Зростання випадків за останнє десятиліття
• Високий відсоток повторних епізодів (21.6-33.7%)
• Значна частина повторних госпіталізацій відбувається протягом 2 тижнів після виписки

Фактори ризику

Соціально-економічні фактори:

• Низький дохід
• Відсутність страхування або недостатнє страхове покриття
• Проблеми з житлом
• Продовольча незахищеність (втричі підвищує ризик DKA у молоді)
• Близько 40% випадків трапляються у малозабезпечених групах населення

Психологічні фактори:

• Депресія
• Діабетичний дистрес
• Зловживання психоактивними речовинами
• Психози
• Біполярний розлад
• Розлади харчової поведінки (особливо у молодих жінок)

Медичні фактори для діабету 1 типу:

• Молодший вік
• Попередні кризи (гіпер- та гіпоглікемічні)
• Захворювання нирок
• Нейропатія
• Високий рівень HbA1c
• Куріння
• Зловживання алкоголем

Медичні фактори для діабету 2 типу:

• Молодший вік
• Попередні кризи
• Супутні захворювання
• Високий рівень HbA1c

Вплив ліків та захворювань

Препарати, що підвищують ризик:

• Інгібітори SGLT2 (особливо при діабеті 1 типу)
• Глюкокортикоїди
• Антипсихотичні препарати
• Інгібітори імунних контрольних точок

COVID-19:

• Підвищений ризик DKA під час пандемії
• Особливо у нових випадках діабету
• Вищий ризик у літніх людей з етнічних меншин

Патогенез

DKA характеризується:

• Тяжкою недостатністю інсуліну
• Підвищенням контррегуляторних гормонів
• Посиленим глюконеогенезом
• Прискореним глікогенолізом
• Порушенням утилізації глюкози
• Ліполізом з утворенням кетонових тіл

HHS характеризується:

• Менш вираженою недостатністю інсуліну
• Достатнім рівнем інсуліну для запобігання кетогенезу
• Недостатнім рівнем для контролю глікемії
• Осмотичним діурезом
• Зневодненням
• Гемоконцентрацією

Запальний стан:

• Підвищення прозапальних цитокінів
• Підвищення С-реактивного білка
• Підвищення активних форм кисню
• Нормалізація показників протягом 24 годин після лікування

Діагностичні критерії DKA

Необхідні три компоненти:

1. Гіперглікемія:
   • Глюкоза ≥200 мг/дл (11.1 ммоль/л) АБО
   • Наявність діабету в анамнезі незалежно від рівня глюкози
2. Підвищений рівень кетонів
3. Метаболічний ацидоз

Особливості діагностики:

• ~10% пацієнтів мають еуглікемічний DKA (глюкоза <200 мг/дл)
• Рекомендується вимірювання β-гідроксибутирату в крові (≥3.0 ммоль/л)
• Перевага надається капілярному або венозному β-гідроксибутирату над кетонами сечі

Класифікація тяжкості DKA:

1. Легкий:
   • pH >7.25 до <7.30
   • Бікарбонат 15-18 ммоль/л
   • β-гідроксибутират 3.0-6.0 ммоль/л
   • Ясна свідомість
2. Середній:
   • pH 7.0-7.25
   • Бікарбонат 10-15 ммоль/л
   • β-гідроксибутират 3.0-6.0 ммоль/л
   • Сонливість
3. Тяжкий:
   • pH <7.0
   • Бікарбонат <10 ммоль/л
   • β-гідроксибутират >6.0 ммоль/л
   • Ступор/кома

Діагностичні критерії HHS

Необхідні чотири компоненти:

1. Значна гіперглікемія
2. Гіперосмолярність
3. Відсутність значної кетонемії
4. Відсутність значного ацидозу

Клінічна картина

Часові рамки розвитку:

• DKA: від кількох годин до днів
• HHS: від днів до тижнів

Спільні симптоми для обох станів:

• Поліурія
• Полідипсія
• Втрата ваги
• Блювання
• Зневоднення
• Зміни психічного стану

Особливості DKA:

• Дихання Куссмауля (глибоке дихання)
• Фруктовий запах з рота
• Нудота та блювання (>50% випадків)
• Абдомінальний біль

Початкове обстеження:

1. Лабораторні тести:
   • Глюкоза
   • Електроліти
   • Гази венозної крові
   • Загальний аналіз крові
   • Кетони крові/сечі
2. Клінічна оцінка:
   • Життєві показники
   • Ознаки інфекції
   • Ознаки ішемії
   • ЕКГ (для оцінки змін реполяризації)

Диференційна діагностика підвищених кетонів:

• Кетоз голодування
• Алкогольний кетоацидоз
• Кетоз вагітності
• Гіперемезис