Що ультразвук бачить у наднирниках, а що лише підозрює

Наднирники невеликі, лежать глибоко й оточені органами, які заважають огляду. Тому ультразвукове дослідження тут ніколи не було простим. Але майже кожен лікар УЗД колись знаходив «щось» у ділянці наднирника, і тоді доводилося вирішувати, чи це справжній утвір, чи звичайна анатомічна структура, чи загроза, чи випадкова знахідка. Знати норму й межі методу в цьому питанні важливіше за вміння описувати патологію.

Чому випадкові знахідки стали проблемою

Інциденталомами називають утвори наднирника, виявлені випадково під час візуалізації з іншої причини. Їх знаходять усе частіше, бо обстежень стало більше, а техніка точніша. Більшість таких знахідок доброякісні й не виробляють гормонів. Проте серед них трапляються гормонально активні утвори, феохромоцитома та рак кори наднирника, і саме тому до кожної знахідки ставляться уважно.

Ультразвук зазвичай першим помічає утвір, але повністю його охарактеризувати не може. Він показує розмір, форму, структуру та кровотік, проте за природою тканини (жирова, рідинна, солідна) чітко відрізнити, наприклад, аденому від злоякісної пухлини не здатен. Тому його роль полягає в первинному виявленні, в оцінці в дітей, де променеве навантаження небажане, у динамічному спостереженні й, у деяких випадках, у скеруванні втручання.

Де лежать наднирники і який вигляд вони мають

Наднирники розташовані над верхніми полюсами нирок, ззаду від очеревини. Правий лежить позаду нижньої порожнистої вени й збоку від ніжки діафрагми, поруч із печінкою. Лівий розташований медіальніше верхнього полюса лівої нирки, позаду підшлункової залози та селезінкової вени, збоку від аорти.

У нормі залозу описують як тонку структуру у вигляді літери Y, V чи лямбди, із гілками, які лежать у жировому оточенні. Кора й мозкова речовина виробляють різні гормони: кора глюкокортикоїди, мінералокортикоїди та статеві гормони, мозкова катехоламіни. Саме це пояснює різноманіття ендокринних синдромів, від синдрому Кушинга до гіперальдостеронізму та феохромоцитоми. Орієнтовна товщина гілок нормальної залози в дорослого невелика, і для порівняння найбільше значення має симетрія та збереження форми.

У новонароджених і дітей наднирники виглядають інакше. Вони відносно більші, мають виразну кору, і це легко сприйняти за патологію, якщо не знати вікової норми.

Як виконувати дослідження

Підготовка до УЗД зазвичай зводиться до обстеження натще, щоб зменшити газоутворення. Використовують конвексний датчик помірної частоти; у дітей датчики вищої частоти, бо глибина менша.

Доступ до правого наднирника найзручніше здійснювати через печінку як акустичне вікно, у положенні лежачи на лівому боці. До лівого підходять через селезінку, лежачи на правому боці. Корисними є й додаткові прийоми: глибокий вдих, зміна положення тіла, зміна кута датчика. Допплерографія допомагає оцінити судини та кровотік, контрастне підсилення (КПУЗД) і еластографія вважаються додатковими методами. Ці методи зростають у використанні, але не замінюють стандартну візуалізацію і потребують досвіду.

Коли за утвір виявляють нормальну структуру

Однією з головних проблем є псевдоутвори. Справа за наднирник легко приймають каудальну частку печінки, нижню порожнисту вену, верхній полюс нирки чи дванадцятипалу кишку. Зліва імітувати утвір можуть судини воріт селезінки, стінка шлунка, хвіст підшлункової залози, додаткова часточка селезінки чи горбистість верхнього полюса нирки.

Довести надниркове походження утвору допомагає кілька ознак: поруч видно незмінену частину залози, між утвором і сусіднім органом є жирова прослойка, органи рухаються при диханні не разом, а утвір зміщує нирку донизу. Сумнівні випадки не слід вирішувати «на око»: їх підтверджують іншим методом.

Що можна побачити при патології

Аденома зазвичай овальна, чітка, однорідна та гіпоехогенна. Гормонально активна аденома за самою картиною УЗД від неактивної не відрізняється, і про функцію говорять лабораторні тести. Мієлоліпома містить жирову тканину, тому виглядає гіперехогенною. Кісти та псевдокісти анехогенні, з тонкою стінкою, але вторинні зміни роблять картину складнішою.

Феохромоцитома часто неоднорідна, може мати кістозні ділянки, багата на судини. Її підозрюють, зокрема, при гіпертензивних кризах, і до виключення цього діагнозу втручання, на кшталт пункції, небезпечні. Адренокортикальний рак зазвичай великий, неоднорідний, із некрозами, кальцинатами, може проростати в судини, зокрема в нижню порожнисту вену. Метастази й лімфома мають різний вигляд, а діагноз залежить від відомого первинного ураження. Гіперплазія проявляється дифузним збільшенням залози, а вроджена гіперплазія кори в дітей має свою клінічну картину та вимагає лабораторного підтвердження.

У дітей окреме місце посідає нейробластома, яка зазвичай виглядає як солідний утвір, нерідко з кальцинатами, і може обволікати судини. А ще є гранульоматозні ураження й кальцинати, залишкові зміни після перенесених інфекцій.

Яскравий приклад різниці між утвором і не-утвором стосується новонароджених. Крововилив у наднирник частіше виникає справа. Спочатку він солідний і гіперехогенний, потім у ньому з’являються рідинні ділянки, після цього він зменшується, і приблизно до другого місяця життя зазвичай зникає. Кровотоку в ньому немає, на відміну від нейробластоми, де потік може бути підсиленим. Тому тактика проста: динамічне ультразвукове спостереження, а якщо утвір не зменшується чи росте, шукають іншу причину.

Що робити зі знахідкою

Для інциденталом існують міжнародні настанови, зокрема спільна настанова Європейського товариства ендокринологів і Європейської мережі з вивчення пухлин наднирників (ESE/ENSAT, 2023). Вона вимагає, щоб кожен утвір пройшов спеціалізовану візуалізацію, тобто КТ чи МРТ. Однорідний утвір із щільністю до 10 одиниць Хаунсфілда на нативній КТ вважають доброякісним, і подальша візуалізація не потрібна. Решту випадків розглядає мультидисциплінарна команда. Утвір понад 4 см із неоднорідною структурою або з щільністю понад 20 HU вважається високоризиковим, і хірургічне лікування зазвичай стає тактикою за замовчуванням.

Окремо обов’язковий гормональний скринінг: метанефрини в плазмі чи сечі та нічний тест із 1 мг дексаметазону, щоб виявити автономну секрецію кортизолу. Висновок про функцію залози робить ендокринолог, а не лікар УЗД.

Звідси практичне правило: ультразвук може підтвердити наявність утвору, описати його й допомогти в динаміці, але не замінює КТ чи МРТ, коли потрібно визначити природу. Лікар повинен розуміти, коли достатньо ультразвукового спостереження, а коли обов’язково переходити до додаткових методів.

Протокол, який можна використати

Хороший протокол містить сторону ураження, розміри в трьох площинах, форму, контури, ехогенність, однорідність, наявність кальцинатів і рідинних ділянок, судинність за допплером, стан протилежного наднирника, співвідношення з нирками, судинами та печінкою, а також стан регіонарних лімфовузлів. Висновок має містити не лише опис, а й рекомендацію: який додатковий метод потрібен чи що достатньо спостерігати.

Коротко про найважливіше

Ультразвук дозволяє виявити утвір наднирника, оцінити його розмір, форму й кровотік, а також спостерігати за змінами, але не здатен достовірно визначити природу тканини. Головні труднощі пов’язані з псевдоутворами, які імітують патологію праворуч і ліворуч. Для інциденталом міжнародні настанови вимагають КТ чи МРТ і гормонального обстеження. У новонароджених крововилив має характерну динаміку, яку відстежують повторними УЗД. Навчитися розрізняти норму, псевдоутвори та патологію, розібрати типові помилки й поставити запитання експерту можна на майстер-класі о 16:00. Реєструйтеся на сторінці майстер-класу, і до зустрічі!