Чи має значення вибір бета-блокатора після інфаркту міокарда

Десятиліттями бета-блокатори були обов’язковою частиною лікування після інфаркту. Тепер дискусія змінилася. Спершу питали, чи потрібні вони взагалі пацієнтам із збереженою фракцією викиду. Нині з’явилося нове питання: а чи однаково діють різні препарати цього класу? Над ним міркують іспанські кардіологи Хосе-Анхель Перес-Рівера та Фабіан Бланко-Фернандес у редакційній статті NEJM Evidence (вересень 2026 року).

Як змінилася картина

Доказову базу бета-блокаторів створили до появи сучасної стандартної терапії. Тоді не було інвазивної реперфузії, повної реваскуляризації, потужної подвійної антитромбоцитарної терапії та інтенсивної вторинної профілактики. Для хворих зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) чи ознаками серцевої недостатності користь лишається добре встановленою. Питання виникло щодо тих, у кого ФВ збережена.

Кілька досліджень останніх років не виявили користі. У REBOOT взяли участь пацієнти з недавнім інфарктом, ФВ понад 40% і без ознак серцевої недостатності. За складною кінцевою точкою (смерть від будь-якої причини, повторний інфаркт, госпіталізація з приводу серцевої недостатності) вигоди не знайшли. Подібні результати показало дослідження REDUCE-AMI, куди включали пацієнтів із ФВ від 50%. CAPITAL-RCT з карведилолом також не виявило прогностичної користі.

Лише BETAMI/DANBLOCK показало значущу перевагу за первинною кінцевою точкою (смерть і великі серцево-судинні події), насамперед через зменшення повторних інфарктів. До аналізу ввійшли понад 5,5 тис. пацієнтів із ФВ щонайменше 40%.

Метааналізи теж не дали однозначної відповіді. Для хворих із ФВ від 50% користі не підтверджено. Для пацієнтів із ФВ 40–49% інший метааналіз виявив зниження ризику смерті, повторного інфаркту чи серцевої недостатності.

Чи справді препарати взаємозамінні

Це питання авторів редакційної статті. Бета-блокатори різняться за селективністю до β₁-рецепторів, періодом напіввиведення, ліпофільністю й впливом на центральну нервову систему. Крім того, у дослідженнях використовували різні препарати. У сучасній практиці частіше вживають бізопролол і карведилол, а в ранніх дослідженнях частіше оцінювали пропранолол і метопролол. Ці відмінності можуть частково пояснювати суперечливі результати.

Що показало французьке дослідження

Цю ідею перевіряло спостережне дослідження Лоренсо та співавторів, опубліковане в тому самому випуску NEJM Evidence. Вони використали Національну систему даних про здоров’я Франції та проаналізували 11 558 пацієнтів. Усі вони перенесли інфаркт у парижанському регіоні в 2008–2018 роках і не мали задокументованої серцевої недостатності. Лише 13% отримували атенолол, а 87% — бізопролол.

Дослідники порівнювали не бета-блокатор з його відсутністю, а два препарати між собою. Щоб урівноважити групи, застосували методи на основі пропенсивних оцінок. Протягом двох років спостереження атенолол асоціювався з нижчим ризиком великих серцево-судинних подій. За даними огляду ACC, їхня частота становила 11% проти 14% (різниця 2,9 в.п.), а смертність від усіх причин — 1% проти 2%. На думку авторів редакційної статті, перевагу забезпечило переважно зменшення повторних інфарктів, а не смертності.

Чому поки не можна робити висновків

Автори редакційної статті стримані. Вони називають кілька обмежень. По-перше, дослідження не мало прямих вимірювань ФВ ЛШ. По-друге, атенолол отримували лише 13% пацієнтів, і за випискою ці хворі, схоже, мали менш інтенсивне супутнє лікування. Тому залишковий вплив відбору не можна виключити, попри складні статистичні методи. По-третє, перевага стосувалася повторного інфаркту, а не смертності, і біологічного механізму для цього ніхто не запропонував. До того ж дослідження спостережне, тому причинно-наслідкових висновків воно не дозволяє.

Самі автори французької роботи додають, що вона охоплює лише два найпоширеніші у Франції препарати. Про ефекти інших бета-блокаторів вона нічого не каже. Підтвердити результат може лише пряме рандомізоване порівняння.

Що це означає для практики

Поки що це гіпотеза, а не підстава міняти схеми лікування. Результат цікавий передусім тим, що ставить під сумнів уявлення про «класовий ефект». Якщо різні препарати справді діють по-різному, майбутні рандомізовані дослідження мають порівнювати конкретні засоби, а не лише клас у цілому.

Джерела:

• Perez-Rivera J.-A., Blanco-Fernandez F. Beyond the Class Effect — Does Beta-Blocker Choice Matter after Myocardial Infarction? NEJM Evidence, 2026; 5(10). DOI 10.1056/EVIDe2600289.
• Laurenceau T., Meli U., Wang L.Z. et al. Atenolol or Bisoprolol after Myocardial Infarction without Recorded Heart Failure. NEJM Evidence, 2026; 5(10).
• Atenolol Associated With Lower MACE Risk After MI Than Bisoprolol, American College of Cardiology.
• To β or Not to β? Insights From the BETAMI-DANBLOCK Trial, American College of Cardiology.
• Ibanez B. et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med, 2025 (REBOOT).