Постмастектомічна променева терапія: сучасний підхід за рекомендаціями ASTRO/ASCO/SSO (2025)

Постмастектомічна променева терапія (PMRT) залишається важливим компонентом комплексного лікування раку молочної залози після мастектомії. Сучасні рекомендації професійних товариств ASTRO, ASCO та SSO підкреслюють значення індивідуалізованого підходу до призначення опромінення з урахуванням анатомічних характеристик пухлини, біологічного підтипу та відповіді на системну терапію. 

Основною метою PMRT є зниження ризику локорегіонарного рецидиву та покращення довгострокових онкологічних результатів. Навіть у сучасну епоху ефективної системної терапії локальний контроль залишається важливою складовою лікування, оскільки локорегіонарні рецидиви асоціюються з підвищеним ризиком віддаленого метастазування та смертності від раку молочної залози. 

PMRT зазвичай передбачає опромінення грудної стінки або реконструйованої молочної залози разом із регіонарними лімфатичними зонами. До них належать над- і підключичні ділянки, аксилярні лімфатичні вузли та внутрішньогрудні вузли. Обсяг опромінення визначається індивідуально залежно від ризику рецидиву та очікуваної токсичності лікування. 

Найбільш переконливі показання до проведення PMRT спостерігаються у пацієнток із ураженням регіонарних лімфатичних вузлів. Особливо це стосується випадків із значним метастатичним ураженням вузлів, коли ризик локорегіонарного рецидиву без променевої терапії залишається високим. Водночас навіть при обмеженому ураженні вузлів проведення PMRT асоціюється зі зниженням частоти рецидивів, тому рішення про опромінення в таких ситуаціях зазвичай приймається з урахуванням додаткових факторів ризику. 

Променева терапія також показана при місцево-поширених пухлинах, зокрема при проростанні шкіри або грудної стінки, незалежно від стану лімфатичних вузлів. У таких випадках ризик локального рецидиву без опромінення є суттєвим, тому PMRT розглядається як стандарт лікування. 

У пацієнток без ураження лімфатичних вузлів показання до PMRT визначаються більш вибірково. При невеликих пухлинах без несприятливих прогностичних факторів ризик локального рецидиву після мастектомії є низьким, тому рутинне проведення променевої терапії зазвичай не рекомендується. Водночас наявність додаткових факторів ризику може змінювати підхід до лікування. До таких факторів належать молодий вік, високий ступінь злоякісності пухлини, судинна інвазія, негативний гормональний статус, агресивні молекулярні підтипи та позитивні краї резекції. У подібних ситуаціях питання про проведення PMRT вирішується індивідуально. 

Окрему групу становлять пацієнтки, які отримували неоад’ювантну системну терапію. У разі збереження метастатичного ураження лімфатичних вузлів після завершення лікування проведення PMRT вважається доцільним, оскільки ризик локорегіонарного рецидиву залишається підвищеним. Якщо ж після неоад’ювантної терапії досягається повна патологічна відповідь у лімфовузлах, остаточне рішення щодо PMRT приймається індивідуально з урахуванням початкової стадії захворювання та біологічних характеристик пухлини. 

Важливим аспектом сучасних рекомендацій є оптимізація обсягу опромінення. У більшості пацієнток стандартним підходом залишається опромінення грудної стінки разом із регіонарними лімфатичними зонами. Однак у пацієнток із нижчим ризиком локорегіонарного рецидиву можливе обмеження обсягу лікування лише грудною стінкою. Такий підхід дозволяє зменшити токсичність без істотної втрати ефективності лікування. 

Сучасна променева терапія передбачає обов’язкове використання комп’ютерної томографії для планування лікування. Це дозволяє точно визначити обсяги опромінення та мінімізувати дозове навантаження на органи ризику, насамперед серце та легені. Вибір конкретної техніки опромінення залежить від індивідуальних анатомічних особливостей пацієнтки та дозиметричних параметрів плану лікування. 

Помірна гіпофракціація вважається пріоритетним режимом фракціонування, оскільки вона забезпечує подібну ефективність при меншій тривалості лікування та добрій переносимості. Такий підхід поступово стає стандартом для більшості пацієнток після мастектомії. 

Окремо розглядається питання застосування болюса. Його використання дозволяє підвищити дозу на поверхневі тканини грудної стінки і може бути доцільним при ураженні шкіри або високому ризику поверхневого рецидиву. Водночас рутинне застосування болюса не рекомендується, оскільки воно може збільшувати ризик шкірної токсичності без значного покращення результатів лікування. 

Сучасні рекомендації демонструють чітку тенденцію до персоналізації постмастектомічної променевої терапії. Рішення про проведення PMRT дедалі більше базується не лише на анатомічній стадії, а й на біологічних характеристиках пухлини та очікуваній відповіді на системну терапію. У пацієнток із дуже низьким ризиком локального рецидиву можливе обговорення відмови від променевої терапії, тоді як при високому ризику рекомендоване повноцінне опромінення грудної стінки та регіонарних зон. 

Таким чином, сучасний підхід до PMRT базується на балансі між ефективністю лікування та ризиком ускладнень. Індивідуалізація показань, оптимізація обсягів опромінення та використання сучасних технологій дозволяють досягати високого рівня локального контролю при прийнятному рівні токсичності.