Цитологічна діагностика пухлин щитоподібної залози: сучасні підходи та міжнародні стандарти

Тонкоголкова аспіраційна біопсія (ТАБ) щитоподібної залози під контролем ультразвуку — найпоширеніше інвазивне діагностичне втручання в ендокринній онкології. Щорічно у світі виконуються мільйони ТАБ, і від якості цитологічного дослідження залежить доля пацієнта: оперувати чи спостерігати, виконувати тотальну тиреоїдектомію чи обмежитися гемітиреоїдектомією.

Сучасна цитологія щитоподібної залози — це не просто мікроскопія мазку. Це інтеграція морфологічних критеріїв, клінічних даних, УЗД-характеристик (EU-TIRADS, ACR TI-RADS) та, дедалі частіше, молекулярного тестування.

Класифікація WHO 2022: що змінилося і навіщо це знати цитологу?

У 2022 році Всесвітня організація охорони здоров’я оновила класифікацію пухлин ендокринних органів (5-те видання Blue Books). Для цитолога ключові зміни такі:

Нова нозологія — гюртлеклітинна (онкоцитарна) карцинома. Раніше вона вважалася варіантом фолікулярної карциноми, тепер виділена в окрему категорію з власними молекулярними маркерами (мутації мітохондріальної ДНК, втрата 22q).

NIFTP (Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like nuclear Features) закріплений як доброякісна нозологія — принципово важливо для уникнення гіпердіагностики злоякісних пухлин.

Нові категорії низькоризикових пухлин — гіалінізуюча трабекулярна пухлина, тиреоїдна пухлина невизначеного злоякісного потенціалу (UMP).

Практичне значення для цитолога: при отриманні Bethesda III–IV необхідно враховувати можливість NIFTP, яка суттєво знижує постопераційний ризик і змінює хірургічну тактику.

Система Bethesda 2023: оновлені категорії та ризики малігнізації

Третє видання системи Bethesda (TBSRTC, 2023) зберегло 6 діагностичних категорій, але суттєво скоригувало ризики малігнізації з урахуванням виключення NIFTP зі злоякісних новоутворень:

Категорія Bethesda	Назва	Ризик малігнізації (без NIFTP)
I	Незадовільний матеріал	Не визначено
II	Доброякісна	0–3%
III	AUS/FLUS	10–30%
IV	Фолікулярна неоплазія	25–40%
V	Підозра на злоякісність	50–75%
VI	Злоякісна	97–99%

Практично важливо: категорія III (AUS — атипія невизначеного значення) є найпроблемнішою. Вона охоплює гетерогенну групу уражень і потребує індивідуального підходу з урахуванням УЗД, клінічного контексту та, за показаннями, молекулярного тестування.

Цитоморфологічні критерії злоякісності: від теорії до практики

Папілярна карцинома щитоподібної залози (ПКЩ)

Найпоширеніша злоякісна пухлина щитоподібної залози (80–85% випадків). Цитологічна діагностика ґрунтується на ядерних критеріях, а не на архітектурних особливостях:

• Збільшені, овальні ядра з ніжним порошкоподібним хроматином («матове скло»)
• Ядерні борозни — лінійні інвагінації ядерної мембрани
• Псевдовключення — цитоплазматичні інвагінації в ядро, які виглядають як чіткі внутрішньоядерні «кульки»
• Psammoma bodies — концентричні кальцифікати (патогномонічна, але непостійна ознака)
• Густий колоїд типу «жуйки» (chewing gum colloid) при деяких варіантах

Головна проблема: фолікулярний варіант ПКЩ може не мати папілярної архітектури, і ядерні зміни можуть бути мінімальними — саме такі випадки й потрапляють у категорію Bethesda III–IV.

Фолікулярна карцинома

Принципова цитологічна проблема: фолікулярна карцинома і фолікулярна аденома цитологічно практично ідентичні. Злоякісність встановлюється лише гістологічно — через доведення капсулярної або судинної інвазії. Тому при Bethesda IV рекомендується хірургічне видалення з інтраопераційним морфологічним дослідженням.

Цитологічні ознаки, що підвищують підозру на карциному:

• Мікрофолікулярна архітектура з дефіцитом колоїду
• Клітинна атипія (нерівномірні ядра, видимі ядерця)
• Краплі «голого ядра» (Hürthle cell change)

Медулярна карцинома

Виникає з парафолікулярних С-клітин, що продукують кальцитонін. Цитологічно поліморфна — саме тому рівень хибнонегативних результатів при ТАБ сягає 20–30%.

Ключові цитологічні ознаки:

• Розрізнені клітини або пухкі групи
• Плазмоцитоїдна, спіндлоїдна або поліедрична форма клітин
• Ексцентричне розташування ядра
• Зернистість цитоплазми (секреторні гранули)
• Амілоїд у тлі препарату (при забарвленні Конго червоним — позитивна реакція)

Обов’язково: при підозрі на медулярну карциному — визначення кальцитоніну в змиві з голки (calcitonin washout) та/або в сироватці крові.

Онкоцитарні (гюртлеклітинні) пухлини: особливості цитодіагностики

Гюртлеклітинні (онкоцитарні) пухлини є одним із найскладніших розділів тиреоїдної цитопатології. Основна проблема: реактивний онкоцитарний метаплазм при тиреоїдиті Хашимото практично неможливо відрізнити від гюртлеклітинної неоплазії виключно на підставі цитологічних даних.

Цитологічні критерії:

• Великі полігональні клітини з рясною зернистою еозинофільною цитоплазмою
• Велике кругле ядро з виразним ядерцем
• Переважно монотонна клітинна популяція
• Мінімальна кількість колоїду або його відсутність

Ознаки, що підвищують підозру на злоякісність: виразна клітинна атипія, некроз у тлі, мітотична активність. Проте навіть при їхній наявності остаточний діагноз встановлюється лише гістологічно після оцінки інвазії.

Молекулярне тестування при невизначених результатах ТАБ

При Bethesda III та IV молекулярне тестування суттєво підвищує точність доопераційної діагностики:

ThyroSeq v3 (геномний класифікатор) — аналізує понад 10 000 геномних позицій; чутливість ~94%, специфічність ~82% для виявлення злоякісних пухлин при Bethesda III–IV.

Afirma Genomic Sequencing Classifier (GSC) — призначений для виключення злоякісності; високий негативний прогностичний показник (NPV ~96%) дозволяє уникнути діагностичної операції у значної частини пацієнтів.

BRAF V600E мутація — виявляється у 40–70% папілярних карцином; при позитивному результаті практично підтверджує злоякісність та вказує на більш агресивний перебіг.

RET/PTC перебудови — характерні для радіаційно-асоційованих папілярних карцином.

Молекулярне тестування не замінює цитологію, але є її логічним доповненням при складних категоріях Bethesda.

Інтеграція цитологічного висновку з клінічним веденням

Сучасний підхід до ведення вузлів щитоподібної залози є мультидисциплінарним. Алгоритм рішення:

Bethesda I (незадовільний): повторна ТАБ під УЗД-контролем через 3 місяці.

Bethesda II (доброякісна): спостереження з УЗД-моніторингом; повторна ТАБ лише при збільшенні вузла або зміні УЗД-характеристик.

Bethesda III (AUS/FLUS): повторна ТАБ, молекулярне тестування або хірургічне лікування залежно від клінічного ризику та преференцій пацієнта.

Bethesda IV (фолікулярна неоплазія): молекулярне тестування або діагностична гемітиреоїдектомія.

Bethesda V–VI: хірургічне лікування (обсяг визначається додатковими факторами ризику).

Поширені помилки цитологічної діагностики та як їх уникнути

Гіпердіагностика папілярної карциноми — ядерні зміни, подібні до ПКЩ, можуть спостерігатися при тиреоїдиті Хашимото, гіперпластичних вузлах і зонах механічного ушкодження після попередньої ТАБ. Вирішення: оцінювати ядерні критерії в контексті всього препарату, не за поодинокими клітинами.

Недіагностика медулярної карциноми — поліморфізм клітинної картини симулює лімфоцитарний тиреоїдит або метастаз. Вирішення: при атиповій цитологічній картині — визначення кальцитоніну та CEA в змиві.

Помилкова класифікація NIFTP як карциноми — надмірна увага до папілярної архітектури при мінімальних ядерних змінах. Вирішення: дотримання чітких кількісних критеріїв ядерних змін WHO 2022.

Висновок: цитологія щитоподібної залози у 2026 році

Цитологічна діагностика пухлин щитоподібної залози переживає ренесанс. Оновлена класифікація WHO 2022, нові видання системи Bethesda та впровадження молекулярного тестування зробили цю галузь одночасно складнішою і точнішою. Сучасний лікар-цитолог або патолог має вільно орієнтуватися в критеріях TBSRTC, розуміти клінічні наслідки кожної категорії та знати можливості та обмеження молекулярних тестів.

Постійне вдосконалення у цій галузі — через участь у майстер-класах, вивчення актуальних гайдлайнів та аналіз складних клінічних випадків — є запорукою якісної медичної допомоги пацієнтам із патологією щитоподібної залози.