Дисплазія кульшових суглобів у дітей: коли запідозрити і коли призначити УЗД 

Педіатр оглядає двомісячну дитину — все виглядає нормально. Складки симетричні, ніжки рухаються. Через рік мати повертається: дитина кульгає. Діагноз — вивих стегна, відкрита операція, місяці реабілітації. А міг бути знімок УЗД у чотири тижні й шини Павліка протягом кількох місяців.

Дисплазія кульшових суглобів (ДКС) — найпоширеніша ортопедична патологія у дітей першого року життя. І одна з тих, де вік діагностики вирішує все.

Що таке ДКС і чому це не просто «незрілий суглоб»

ДКС — це не одна хвороба, а спектр станів: від фізіологічної незрілості, яка минає самостійно, до повного вивиху, при якому голівка стегна знаходиться повністю поза вертлюжною западиною. Між цими полюсами — дисплазія без зміщення, підвивих, нестабільний суглоб.

Термін «природжений вивих стегна», який досі зустрічається в старших протоколах, вже не відповідає реальності: патологія може бути присутня при народженні, але може й розвинутись або прогресувати в перші місяці життя. Саме тому міжнародна назва — DDH, Developmental Dysplasia of the Hip — підкреслює динамічну природу стану.

Хто в групі ризику: п’ять питань, які треба поставити батькам

Більшість випадків ДКС не мають очевидних клінічних ознак при народженні — особливо при незначній дисплазії та підвивиху. Саме тому знання факторів ризику критично важливе.

Тазове передлежання — найзначущий окремий фактор: ризик ДКС підвищується у 3–8 разів. Причому не має значення, яким був метод розродження — кесарів розтин не знижує ризик.

Сімейний анамнез — якщо у батьків або рідних братів/сестер була ДКС, ризик зростає у 3–4 рази.

Жіноча стать — дівчатка хворіють у 4–8 разів частіше через вплив материнських релаксинів на зв’язковий апарат.

Маловоддя, перша вагітність, двійнята — додаткові фактори механічного стиснення суглоба в утробі.

Супутні деформації — кривошия або клишоногість є маркерами внутрішньоутробного позиційного стиснення і підвищують ризик ДКС.

За рекомендаціями AAOS (2021) та AAP (2023): дитина з тазовим передлежанням або позитивним сімейним анамнезом має бути скерована на УЗД у 4–6 тижнів незалежно від результату клінічного огляду.

Клінічний огляд: що шукати і коли це перестає бути інформативним

Симптом Ортолані — вправлення вже вивихнутої голівки назад у западину. Лікар відводить стегно з одночасним підштовхуванням вертлюга вперед і відчуває характерне «клацання». Виконується до 2–3 місяців: після цього вкорочені м’язи та зв’язки фіксують голівку поза западиною, і симптом зникає — навіть при наявному вивиху.

Симптом Барлоу — провокація виходу голівки із западини: лікар приводить зігнуте стегно з легким тиском вздовж осі і відчуває «провалювання» голівки. Виявляє нестабільний суглоб.

Обидва маневри виконуються лише на розслабленій дитині, яка не плаче, окремо для кожного суглоба. Груба техніка дає хибні результати і може пошкодити суглоб.

Після 3 місяців провокаційні тести стають ненадійними. На перший план виходять:

• обмеження відведення стегна менше 60° при зігнутих колінах — найнадійніший знак після 3 місяців
• знак Галеацці — різний рівень колін при однаковому положенні стоп
• асиметрія шкірних складок у поєднанні з іншими ознаками

При двобічному вивиху симптоми можуть бути симетричними — і це найнебезпечніша ситуація для пропуску діагнозу.

УЗД за методом Графа: що означають кути і як їх читати

УЗД є методом вибору до 6 місяців — воно не має іонізуючого випромінення, дозволяє оцінити хрящові структури (яких не видно на рентгені) та провести динамічну оцінку стабільності суглоба в реальному часі.

Метод Графа базується на вимірюванні двох кутів у стандартній сагітальній площині:

Кут α (альфа) — між базовою лінією клубової кістки та лінією кісткового даху западини. Відображає глибину і зрілість кісткової частини западини. Норма (тип I) — ≥60°.

Кут β (бета) — між базовою лінією та лінією хрящового даху (labrum). Відображає положення фіброзного хряща відносно голівки. Норма — <55°.

Чотири ключові типи за Графом:

• Тип I (α ≥60°) — норма. Жодних додаткових дій не потрібно.
• Тип IIa (α 50–59°) — фізіологічна незрілість. До 3 місяців — припустима норма з контролем; після 3 місяців — вже патологія, що потребує лікування.
• Тип IIc / D (α 43–49°) — критична зона: кістковий дах недостатній, голівка може починати зміщуватись. Ортезування обов’язкове, консультація ортопеда.
• Тип III / IV (α <43°) — підвивих або вивих. Термінове направлення до ортопеда, стаціонарне лікування.

Найчастіша помилка при УЗД — нестандартна площина зрізу. Якщо в зображенні не видно всіх трьох анатомічних орієнтирів (пряма лінія клубової кістки, нижній кінець клубової кістки, labrum), — кути α і β недостовірні.

«Переросте» — найнебезпечніший міф у дитячій ортопедії

Нелікована ДКС не проходить сама. Недорозвинена вертлюжна западина не здатна забезпечити нормальне навантаження — це призводить до хронічної нестабільності, болю та раннього артрозу вже у 30–40 років.

Вік початку лікування є найпотужнішим предиктором результату:

При лікуванні до 3 місяців шинами Павліка успіх перевищує 95% при типах IIb–IIc. При виявленні після 18 місяців необхідні складні реконструктивні операції, а повне відновлення функції стає малоймовірним.