Хвороба Крона (ХК) – це хронічне, прогресуюче запальне захворювання шлунково-кишкового тракту з ідіопатичною етіологією, в патогенезі якого беруть участь генетичні, імунологічні та екологічні чинники. У всьому світі захворюваність на ХК продовжує зростати, що потребує підвищеної настороженості з боку лікарів первинної ланки, гастроентерологів, педіатрів, ревматологів та інших спеціалістів.
Клінічна картина: на що звернути увагу
Найпоширенішими симптомами ХК є:
- хронічна діарея (але не у всіх пацієнтів),
- біль у животі, частіше в правому нижньому квадранті, посилюється після їжі,
- втома,
- втрата ваги,
- лихоманка,
- анемія,
- затримка росту (у дітей та підлітків),
- рецидивуючі фістули,
- позакишкові прояви.
Важливо: Симптоми можуть не корелювати з активністю запалення, тому не слід орієнтуватися виключно на клінічні скарги при ухваленні терапевтичних рішень.
Діагностика: немає одного тесту, є комплексна оцінка
Патогномонічних ознак хвороби Крона не існує. Діагноз ґрунтується на інтеграції:
- клінічного анамнезу та огляду,
- лабораторних даних,
- ендоскопії (з біопсією),
- гістології,
- радіологічних досліджень (КТЕ, МРЕ, УЗД кишечника).
Типові ендоскопічні ознаки:
- сегментарне (“пропущене”) ураження,
- глибокі/серпігінозні виразки,
- стриктури, фістули,
- ураження прямої кишки,
- можливе гранулематозне запалення (до 33%).
Додаткові методи:
- Фекальний кальпротектин (FC >50–100 мкг/г) для диференціації запальних/не-запальних уражень.
- Колоноскопія з інтубацією термінального відділу клубової кишки — базовий метод при первинній діагностиці.
- УЗД кишечника – безпечний метод динамічного спостереження.
Позакишкові прояви: більше, ніж ШКТ
До частих позакишкових уражень належать:
- Артропатії – периферичні або аксіальні (анкілозуючий спондиліт),
- Шкірні прояви – гангренозна піодермія, вузлувата еритема,
- Офтальмологічні – увеїт, склерит, епісклерит,
- Гепатобіліарні – первинний склерозуючий холангіт (ПСХ).
Також відзначено асоціації з іншими імуноопосередкованими станами:
- астма, псоріаз, ревматоїдний артрит, розсіяний склероз, целіакія, перикардит.
Ускладнення: остеопороз, підвищений ризик переломів, тромбоемболія (в 3 рази частіше), нефролітіаз, жовчнокам’яна хвороба.
Перебіг і ускладнення: хронічний, деструктивний процес
Хвороба Крона — прогресуюче захворювання, що у більшості пацієнтів призводить до:
- трансмурального запалення з розвитком стриктур, фістул, абсцесів,
- необхідності хірургічного втручання, яке може спричинити втрату функції кишечника.
Для оцінки ураження кишки використовують індекс Лемана (Lémann index).
Ризики ускладнень:
- Колоректальний рак – при ураженні товстої кишки (особливо за наявності ПСХ, тривалого запалення).
- Аденокарцинома тонкої кишки – у пацієнтів з ізольованим ураженням тонкої кишки.
Лабораторні дослідження: що варто враховувати
Первинне обстеження має включати:
- загальний аналіз крові (анемія, маркери запалення),
- електроліти, білок, феритин, альбумін – для оцінки нутритивного статусу,
- тест на Clostridioides difficile та фекальні патогени,
- фекальний кальпротектин – маркер кишкового запалення.
Лікування хвороби Крона
Загальні принципи
Підхід до лікування базується на локалізації ураження, тяжкості перебігу, наявності ускладнень (зокрема позакишкових проявів) і прогнозі.
Анатомічне розташування важливе для вибору препаратів з місцевим вивільненням (наприклад, кишковорозчинний будесонід).
Терапія має бути індивідуалізованою і спрямованою на досягнення клінічної та ендоскопічної ремісії з мінімальними побічними ефектами. Лікування розглядається як безперервний процес — від індукції ремісії до її підтримки та контролю ускладнень.
Медикаментозна терапія
Месаламін і 5-АСК препарати
- Не рекомендовані для індукції чи підтримки ремісії.
- Метааналізи не виявили суттєвої клінічної користі (перевага <10%).
Будесонід
- Рекомендований у дозі 9 мг/добу для індукції симптоматичної ремісії при легкому та помірному ілеоцекальному ураженні (помірний рівень доказів).
- Не рекомендований для підтримки ремісії через низьку довгострокову ефективність.
Системні кортикостероїди
- Ефективні для короткочасного контролю симптомів при помірно-тяжкому та тяжкому перебігу.
- Не застосовуються для підтримки ремісії.
- Використовуються як тимчасовий засіб («міст») до початку дії імуномодуляторів або біологічної терапії.
- Важливо враховувати ризик розвитку побічних ефектів, зокрема остеопорозу, гіперглікемії, артеріальної гіпертензії.
Імуномодулятори
- Азатіоприн (1,5–2,5 мг/кг/добу) та 6-меркаптопурин (0,75–1,5 мг/кг/добу) не рекомендовані для індукції ремісії (помірний рівень доказів).
- Можуть застосовуватись для підтримки ремісії після індукції кортикостероїдами (низький рівень доказів).
- Перед призначенням рекомендовано тестування TPMT.
- Метотрексат (до 25 мг 1 раз на тиждень внутрішньом’язово або підшкірно) може бути використаний для підтримки ремісії (помірний рівень доказів).
Біологічна терапія
Анти-ФНП препарати
- Рекомендовані для індукції та підтримки ремісії при помірному та тяжкому перебігу: інфліксімаб (внутрішньовенно), адалімумаб (підшкірно), цертолізумаб пегол (підшкірно).
- Комбінована терапія інфліксімабом у поєднанні з імуномодулятором ефективніша, ніж монотерапія.
- Підшкірне введення інфліксімабу можливе після відповіді на внутрішньовенну індукцію.
Антиінтегринова терапія
- Ведолізумаб (внутрішньовенно) рекомендований для індукції та підтримки ремісії при середньо-тяжкому та тяжкому перебігу.
- Після двох внутрішньовенних доз можливий перехід на підшкірне введення для підтримки ремісії.
Анти-IL-12/23 та анти-IL-23 терапія
- Устекінумаб — ефективний для індукції та підтримки ремісії. Оптимізація дози можлива при втраті ефекту.
- Різанкізумаб рекомендований при неефективності анти-ФНП терапії, може бути ефективнішим за устекінумаб у цій популяції.
- Мірікізумаб і гуселькумаб (індукція внутрішньовенно, підтримка підшкірно) — ефективні варіанти для пацієнтів із середньо-тяжким і тяжким перебігом.
Інгібітори JAK
- Упадацитиніб рекомендований пацієнтам із помірною або тяжкою формою, які раніше отримували анти-ФНП терапію.
Терапевтичний моніторинг біологічної терапії
Доцільний при втраті клінічної ефективності, дозволяє виявити тип втрати відповіді:
- Механістична: адекватний рівень препарату, відсутність антитіл, але збережене активне запалення.
- Імуноопосередкована: низький рівень препарату + високий титр антитіл.
- Неімуноопосередкована: субтерапевтичний рівень без антитіл (швидке виведення).
Орієнтовні мінімальні терапевтичні рівні:
- Інфліксімаб >5 мкг/мл
- Адалімумаб >7,5 мкг/мл
- Цертолізумаб пегол >20 мкг/мл
У разі неефективності можливе підвищення дози, скорочення інтервалів або зміна класу препарату.
Дієта
- Дієтотерапія може бути корисною у пацієнтів із легкою або помірною формою захворювання, але не є універсальним методом лікування.
- Варіанти: елементарні, напівелементарні, дієта з виключенням хвороби Крона (CDED), специфічна вуглеводна дієта.
- У дорослих ефект зазвичай короткотривалий, симптоми повертаються після відновлення звичайного харчування.
- У дослідженні DINE-CD середземноморська дієта була не менш ефективною за специфічну вуглеводну.
- Дотримання середземноморської дієти протягом щонайменше 6 місяців асоціюється з покращенням біомаркерів запалення та якості життя.
- Дієтичний підхід доцільний лише при невисокому ризику ускладнень і за умови регулярного клінічного, лабораторного та інструментального моніторингу.
Лікування госпіталізованих пацієнтів
- Внутрішньовенні кортикостероїди застосовуються для швидкого контролю запального процесу.
- Інфліксімаб ефективний для лікування тяжкого та фульмінантного перебігу в умовах стаціонару.
Лікування періанальних фістул
- Інфліксімаб — препарат вибору для індукції ремісії (помірний рівень доказів).
- Можуть застосовуватись адалімумаб, ведолізумаб, устекінумаб, упадацитиніб (низький або дуже низький рівень доказів).
- Антибіотики (імідазоли) можуть бути використані як первинна терапія при простих фістулах.
- Дренування абсцесів та встановлення сетонів перед системною терапією покращує її ефективність.
- Комбінація антибіотиків з анти-ФНП препаратами може посилити клінічну відповідь (дуже низький рівень доказів).
Інфекція Clostridioides difficile
- Частіше виникає у пацієнтів із хворобою Крона при госпіталізації, лікуванні антибіотиками, глюкокортикоїдами або біологічними препаратами.
- Потрібно обов’язково виключати при загостренні діареї.
- Діагностика: виявлення токсинів A/B або ПЛР.
- Лікування: ванкоміцин або фідаксоміцин.
Лікування хвороби Крона має бути індивідуалізованим, поетапним і багатокомпонентним, з урахуванням активності захворювання, анатомічної локалізації ураження, наявності ускладнень та попередньої відповіді на терапію.
На сьогодні основою терапії при помірно-тяжкому перебігу є біологічні препарати та імуномодулятори, тоді як кортикостероїди слугують переважно засобом для швидкого контролю симптомів до настання ефекту основного лікування.
Дієта може бути ефективною для окремої категорії пацієнтів, однак потребує обережного підходу та обов’язкового клінічного моніторингу.
Своєчасне коригування лікування на основі клінічної динаміки та терапевтичного моніторингу є ключем до досягнення стабільної ремісії та запобігання ускладненням.
Ознайомитися детально з оновленими рекомендаціями Американського коледжу гастроентерології щодо лікування хвороби Крона у дорослих можна за цим посиланням: Official journal of the American College of Gastroenterology | ACG
