Ехокардіографічний фенотип серцевої недостатності у світлі ESC 2026

28 серпня 2026 року ESC оприлюднив нові настанови з серцевої недостатності — і однією з найпомітніших змін стало видалення категорії “СН із помірно зниженою ФВ” (41–49%), яка існувала лише кілька років. Тепер класифікація повернулась до двох фенотипів: серцева недостатність зі зниженою ФВ (менше 50%) і зі збереженою ФВ (50% і більше). Для лікаря УЗД це не косметична правка термінології, а сигнал: сама ФВ як єдиний критерій ніколи не була достатньою, і саме тому фенотипування через комплексну ехокардіографію набуває ще більшої ваги, ніж раніше.

Чому 2026 рік — це не просто оновлення цифр

Нова концепція серцевої недостатності визнає обмеження класифікації суто за ФВ: цей показник корисний як орієнтир, але сліпе прив’язування діагнозу й тактики лише до нього залишає поза увагою пацієнтів зі збереженою ФВ, у яких насправді серйозно страждає діастолічна функція, або пацієнтів зі СН із покращеною ФВ — тих, хто на тлі лікування вийшов зі зниженої ФВ у нормальний діапазон, але зберігає залишкову дисфункцію міокарда, непомітну на перший погляд. Роль ехокардіографії в цій парадигмі виходить далеко за межі “виміряти ФВ” — вона стає інструментом діагностики, фенотипування й динамічного спостереження одночасно.

ФВ — лише початок розмови про систолічну функцію

Об’єми лівого шлуночка та фракція викиду, виміряні методом Simpson, залишаються базовим кроком, але аж ніяк не останнім. Ударний об’єм і серцевий викид додають гемодинамічний контекст. Глобальна поздовжня деформація (GLS) виявляє субклінічне порушення скоротливості міокарда там, де ФВ формально в нормі — саме та ситуація, яку в кардіологічній практиці описують фразою “нормальна ФВ не означає нормальну функцію міокарда”. Регіональна скоротливість і характер ремоделювання ЛШ довершують картину, дозволяючи побачити не просто “наскільки серце скорочується”, а як саме воно змінює свою геометрію та функцію під тиском хвороби.

Діастолічна функція: питання, яке не завжди має просту відповідь

Трансмітральний кровотік, тканинна допплерівська швидкість e′, співвідношення E/e′, індексований об’єм лівого передсердя, швидкість трикуспідальної регургітації — комплекс параметрів, які разом дозволяють визначити тиск наповнення лівого шлуночка. Жоден з цих показників окремо не дає остаточної відповіді, а ступені діастолічної дисфункції описують континуум, а не чіткі категорії. Особливо складними є суперечливі показники та нетипові клінічні ситуації — фібриляція передсердь, значна мітральна кальцифікація, тяжка мітральна регургітація — де стандартний алгоритм оцінки діастоли перестає працювати напряму. У кінцевому підсумку все зводиться до одного ключового клінічного питання: чи підвищений тиск наповнення лівого шлуночка в цього конкретного пацієнта?

СН зі збереженою ФВ: діагноз, який легко пропустити

Пацієнт скаржиться на задишку, а ФВ при цьому нормальна. Алгоритм діагностики СНзбФВ послідовно оцінює ремоделювання й гіпертрофію ЛШ, діастолічну функцію, індексований об’єм і деформацію лівого передсердя, GLS шлуночка, а також легеневу гіпертензію та функцію правого шлуночка. Коли ехокардіографія в спокої не дає однозначної відповіді, а клінічна підозра залишається високою, у гру вступає діастолічна стрес-ехокардіографія — навантажувальний тест, здатний “розкрити” приховану діастолічну дисфункцію, непомітну в стані спокою.

Ліве передсердя й правий шлуночок — не другорядні гравці

Ліве передсердя оцінюють не лише за об’ємом, а й за трьома фазами функції — резервуарною, провідниковою та насосною деформацією, кожна з яких відображає різний аспект роботи камери. Правий шлуночок вимагає власного набору параметрів: розміри, TAPSE, S′, площа фракційного вкорочення (FAC), поздовжня деформація вільної стінки. Трикуспідальна регургітація, систолічний тиск у легеневій артерії та нижня порожниста вена завершують оцінку — і саме сукупність цих параметрів дозволяє розпізнати формування правошлуночкового компонента серцевої недостатності, який часто залишається в тіні лівошлуночкових показників.

Застій: те, що видно на УЗД задовго до клінічних набряків

Ультразвукова оцінка застою охоплює ознаки і легеневого, і системного венозного повнокров’я: В-лінії при УЗД легень, діаметр і колабування нижньої порожнистої вени, а також патерни кровотоку в печінкових, портальних і ниркових венах. Комплексний підхід до оцінки венозного застою, відомий як VExUS (Venous Excess Ultrasound), об’єднує ці параметри в єдину шкалу — і, за даними досліджень останніх років, високий бал VExUS асоціюється зі значно гіршими короткостроковими результатами при серцевій недостатності зі зниженою ФВ, включно з вищою смертністю, госпіталізаціями та погіршенням функції нирок. VExUS дає точнішу, специфічнішу оцінку застою, ніж ізольований діаметр нижньої порожнистої вени, особливо в пацієнтів зі значною трикуспідальною регургітацією.

Клапани як частина, а не додаток до фенотипу

Первинна і вторинна мітральна регургітація мають різний механізм і різне прогностичне значення, причому вторинну МР варто далі розділяти на шлуночкову й передсердну форми — вони по-різному відповідають на лікування. Трикуспідальна регургітація тісно пов’язана з функцією правого шлуночка, а не є ізольованою клапанною проблемою. Аортальний стеноз із низьким потоком і низьким градієнтом — одна з найскладніших діагностичних пасток в ехокардіографії серцевої недостатності, де класичні критерії тяжкості стенозу можуть вводити в оману. Ключове питання, яке лікар мусить поставити щоразу: клапанна вада тут — причина серцевої недостатності чи її наслідок?

Складання діагнозу докупи

Етіологічні “червоні прапорці” — ішемічна, дилатаційна чи гіпертрофічна кардіоміопатія, амілоїдоз, міокардит, легенева гіпертензія, патологія перикарда — допомагають зорієнтуватись у причині виявленого фенотипу. Структурований висновок ехокардіографії при серцевій недостатності будується послідовно: від ЛШ через ФВ і GLS, далі до діастолічної функції й тиску в лівому передсерді, самого лівого передсердя, правого шлуночка, систолічного тиску в легеневій артерії, клапанів, ознак застою — і зрештою до ймовірної етіології. Саме ця послідовність, а не хаотичний перелік вимірювань, перетворює набір цифр на клінічно осмислений фенотип.

Висновок

Ехокардіографічний фенотип серцевої недостатності у світлі оновлених настанов ESC 2026 — це набагато більше, ніж вимірювання фракції викиду. Комплексна оцінка систолічної й діастолічної функції, лівого передсердя, правого шлуночка, застою та клапанного апарату дозволяє побачити реальну картину хвороби там, де ізольований показник ФВ дає лише спрощене й часто оманливе враження.

Поглибити практичні навички ехокардіографічного фенотипування серцевої недостатності, розібрати клінічні випадки можна на майстер-класі «Ехокардіографічний фенотип серцевої недостатності у світлі ESC 2026». Реєструйтеся вже зараз.