Скільки причин приховує одна менструальна скарга

Скарга одна: кровотеча триває довше, ніж треба, або приходить не вчасно. За нею може стояти що завгодно: від порушення овуляції в підлітка до атипової гіперплазії в жінки перед менопаузою. Підхід «лікуємо кровотечу» давно поступився місцем питанню «чому вона виникла». Саме на такій логіці побудовані сучасні міжнародні системи FIGO, і вони допомагають лікарю пройти від скарги до причини без зайвих кроків.

Що змінила система FIGO відтоді, як її почали застосовувати

Першу версію двох систем FIGO, номенклатури симптомів і класифікації причин PALM-COEIN, опублікували у 2011 році. Оновлення 2018 року переглянуло, уточнило і де потрібно змінило обидві системи. Над цим працював комітет FIGO із менструальних розладів протягом кількох років, а спірні питання виносили на голосування. З цих документів походять сталі терміни, якими користуються й досі: аномальна маткова кровотеча замість розмитих «менорагія» і «метрорагія», поділ причин на структурні (PALM) і неструктурні (COEIN), окремі підходи до гострої і хронічної кровотечі.

Для практичного лікаря головне в цьому, що причину слід шукати за схемою, а не за відчуттям. Спочатку виключають вагітність. Потім оцінюють характер кровотечі, огляд, ультразвукове дослідження, за потреби додаткові методи.

Розлади овуляції за новою трирівневою схемою

У 2022 році FIGO запропонувало окрему систему для причин порушення овуляції. Вона має три рівні. Перший анатомічний і відповідає абревіатурі HyPO-P: гіпоталамус, гіпофіз, яєчники і синдром полікістозних яєчників як окрема категорія. Другий рівень уточнює механізм, і тут працюють три групи.

GAIN охоплює генетичні, аутоімунні, ятрогенні причини та новоутворення. FIT об’єднує функціональні, інфекційні й запальні фактори, а також травму і судинні зміни. PIE описує фізіологічні, ідіопатичні й ендокринні стани. Третій рівень дає конкретний діагноз.

Практичний сенс очевидний. Замість розмитого «дисфункціональна кровотеча» лікар змушений дійти до відповіді на два запитання: на якому рівні виникла проблема і за яким механізмом. Це змінює і дообстеження, і лікування.

Підлітки та жінки репродуктивного віку

У підлітків після менархе нерегулярні цикли нерідко пов’язані з незрілістю осі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, але списувати все на вік не можна. Якщо кровотеча рясна, слід розглядати порушення гемостазу, і про це треба думати рано, а не після кількох курсів безуспішної гормональної терапії. У жінок репродуктивного віку на перший план виходять структурні причини, ендокринні порушення, ятрогенні фактори (зокрема гормональні препарати, внутрішньоматкові засоби, антикоагулянти) та вагітність і її ускладнення.

Поліпи, гіперплазія, міома

Структурні причини в системі PALM охоплюють поліпи, аденоміоз, лейоміому та злоякісні й передзлоякісні зміни. Міома важлива не сама по собі, а своїм розташуванням. Підслизові вузли типів 0, 1 і 2 безпосередньо деформують порожнину матки і найбільше пов’язані з рясними кровотечами. Вузол типу 3 торкається ендометрія, але не входить у порожнину. Далі йдуть інтрамуральні й субсерозні вузли, які частіше викликають тиск і збільшення матки, ніж кровотечу. Тому тактика при типах 0–2 і при типі 3 та вище відрізняється: у першому випадку часто розглядають гістероскопічне видалення, у другому спираються на симптоми, розмір і плани щодо вагітності.

Гіперплазія ендометрія вимагає морфологічного підтвердження. Критично розрізняти гіперплазію з атипією і без неї, бо ризик прогресії та вибір лікування різні. Поліпи нерідко є випадковою знахідкою, але при кровотечі їх видаляють, а матеріал спрямовують на гістологію.

Аденоміоз, істмоцеле, судинні аномалії

Аденоміоз раніше діагностували переважно після операції. Нині ультразвук і магнітно-резонансна томографія дозволяють розпізнати його до втручання, а лікування починають з консервативних методів, включно з гормональними. Це суттєво змінює тактику, особливо в жінок, які планують вагітність.

Істмоцеле, тобто дефект у ділянці рубця після кесаревого розтину, проявляється мажучими виділеннями після менструації. Раніше його часто не розпізнавали, а тепер включено до системи як окрему причину. Артеріовенозні аномалії матки зустрічаються рідко, але небезпечні, бо можуть спричинити масивну кровотечу. Зокрема, вишкрібання за такої патології може її посилити. Допплерівське дослідження допомагає виявити судинну аномалію до спроби втручання.

Окремо стоять ятрогенні та ендометріальні причини, а також ідіопатичні випадки. Це діагнози після виключення інших. Якщо структурних, коагулопатичних та овуляторних причин не знайдено, а кровотеча зберігається, тоді можна думати про первинне порушення ендометрія.

Вік визначає тактику

Підліткам і молодим жінкам прагнуть зберегти репродуктивну функцію, тому на першому місці консервативні методи. У репродуктивному віці вибір залежить від причини й планів вагітності. У перименопаузі на перший план виходить потреба виключити гіперплазію та рак ендометрія. Хірургічне лікування розглядають, якщо є структурна патологія, яку неможливо усунути консервативно, атипова гіперплазія, неефективність медикаментозної терапії або протипоказання до неї. Ця логіка проста, але вимагає від лікаря вміння відповісти на кожен із цих пунктів.

Коротко про найважливіше

Аномальна маткова кровотеча є симптомом, і лікування залежить від причини. FIGO запропонувала систему PALM-COEIN і окрему трирівневу класифікацію розладів овуляції HyPO-P та GAIN-FIT-PIE. Міома найбільше впливає на кровотечу, коли розташована під слизовою (типи 0–2). Гіперплазію оцінюють за наявністю атипії. Аденоміоз і істмоцеле розпізнають дедалі раніше, а артеріовенозні аномалії потребують обережності з вишкрібанням. Тактику визначають віком, причиною і планами щодо вагітності. Розібрати цей підхід на практичних ситуаціях, поставити запитання експерту й порівняти власну практику з новим стандартом можна на майстер-класі о 16:00. Реєструйтеся на сторінці майстер-класу, і до зустрічі!