УЗД запальних змін м’яких тканин: від целюліту до некротичного фасціїту — що повинен знати кожен лікар

Ультразвукова діагностика інфекцій м’яких тканин — це не просто «побачити абсцес». Це мистецтво розрізнення станів, де правильна інтерпретація ехоструктур буквально рятує життя. Некротичний фасціїт, помилково прийнятий за банальний целюліт, має летальність понад 30%. 

1. Нормальна ультразвукова анатомія м’яких тканин

Перш ніж розпізнавати патологію, необхідно чітко знати норму. При скануванні лінійним датчиком 7–15 МГц послідовно візуалізуються такі шари:

• Шкіра — гіперехогенна, дві паралельні яскраві лінії (епідерміс + дерма), товщина 1–3 мм
• Підшкірна клітковина — гіпоехогенна, жирові часточки між гіперехогенними фіброзними перегородками
• Поверхнева фасція — гіперехогенна, чітка тонка лінія, товщина <1 мм
• М’язи — гіпоехогенні, перисте або паралельне розташування волокон, гіперехогенні фіброзні перегородки
• Кістка — гіперехогенна, рівна яскрава лінія кортикалісу + задня акустична тінь

Клінічна порада: завжди скануйте контралатеральну ділянку як індивідуальну норму пацієнта. Це особливо важливо при підозрі на набряк або асиметрію товщини шарів.

Для поверхневих уражень (до 4–5 см) оптимальний лінійний датчик 7–15 МГц. При значному набряку або глибоких ураженнях (стегно, сідниці, черевна стінка) переходьте на конвексний датчик 3–5 МГц.

2. Целюліт та диференційна діагностика з лімфедемою

Целюліт — одна з найчастіших причин госпіталізації у хірургічних та інфекційних відділеннях. Клінічна діагностика має до 33% гіподіагностики — багато випадків, що здаються целюлітом, насправді є тромбозом, лімфедемою або дерматитом.

Феномен «бруківки» (cobblestoning): гіпоехогенні острівці рідини між потовщеними гіперехогенними фіброзними перегородками підшкірної клітковини. Найбільш специфічна ультразвукова ознака целюліту.

Додаткові ознаки:

• Дифузне потовщення підшкірної клітковини (>4 мм, при нормі 2–3 мм)
• Посилення кровотоку при кольоровому доплерівському картуванні
• Потовщення дерми (>3 мм)
• Відсутність чіткої рідинної порожнини (відрізняє від абсцесу)

Целюліт vs Лімфедема:

Ознака	Целюліт	Лімфедема
Cobblestoning	Виражений, гострий початок	Помірний, хронічний перебіг
Ехогенність клітковини	Гіпоехогенна	Гіперехогенна
Потовщення дерми	Дифузне, рівномірне	Значне, нерівномірне
Кровотік (ЦДК)	Посилений	Норма або знижений
Симптом Штеммера	Негативний	Позитивний
Маркери запалення	СРБ ↑, лейкоцитоз	Норма
Лімфовузли	Реактивно збільшені, болючі	Збільшені, безболісні

3. УЗ-ознаки абсцесу

Абсцес — обмежене скупчення гнійного вмісту, оточене піогенною мембраною. POCUS — першолінійний метод діагностики, чутливість 98%.

Класичні ознаки:

• Рідинна порожнина — анехогенна або гіпоехогенна, гетерогенний вміст
• Заднє акустичне підсилення
• Симптом флуктуації при компресії
• Піогенна мембрана — гіперехогенна нерівна стінка >2 мм
• «Вогненний обідок» при ЦДК — гіперваскуляризація стінки
• Перифокальний cobblestoning

Класифікація:

Тип	УЗ-картина	Клінічна інтерпретація
Гострий	Анехогенний, однорідний	Легко аспірується
Підгострий	Гіпоехогенний, «снігопад»	Змішаний вміст, потребує дренування
Хронічний	Гетерогенний, перегородки, кальцинати	Густий гній — хірургічне розтин

4. Флегмона

Дифузне гнійне запалення без чіткої межі.

Стадія	УЗ-картина	Тактика
Серозна	Дифузне потовщення клітковини, cobblestoning, посилений кровоток	Системна АБТ, спостереження 24–48 год
Гнійна інфільтрація	Нечіткі анехогенні зони, «тунелі», гетерогенна клітковина	Госпіталізація, парентеральна АБТ, хірургічна консультація
Гнійного розплавлення	Псевдоабсцеси, «бджолиний стільник», газові артефакти	Термінова хірургічна санація, виключення НФ

⚠️ Газ у м’яких тканинах: гіперехогенні вогнища з dirty shadowing, реверберацією або артефактом «хвіст комети» — абсолютне показання до термінової хірургії.

5. Некротичний фасціїт (НФ)

Найнебезпечніша інфекція м’яких тканин. Летальність зростає вдвічі при затримці хірургії на 12–24 год. УЗД чутливість 88–93%.

Параметр	Флегмона	Некротичний фасціїт
Фасція	<4 мм	>4 мм
Рідина між фасціями	Ні	Так
Газ	Рідко	Так
Кровотік	Адекватний	Знижений/відсутній
Тактика	Консервативне лікування	ТЕРМІНОВА ХІРУРГІЯ

Критерії УЗД (EFSUMB 2022):

1. Потовщення фасції >4 мм
2. Рідина між фасціальними шарами
3. Газ у фасціях
4. Нечіткість фасцій
5. Залучення м’язів при прогресуванні

LRINEC шкала: ≤5 низький ризик, 6–7 помірний, ≥8 високий ризик. Чутливість 89%, специфічність 90%.

⚠️ Важливе: негативний УЗ результат не виключає НФ на ранніх стадіях.

6. Піоміозит

Первинна або вторинна бактеріальна інфекція м’язів. Найчастіше S. aureus (>90%). MRSA у 20–30%. Ризик: ВІЛ, діабет, імуносупресія.

Стадії:

Стадія	УЗ-ознаки	Тактика
I (інвазивна)	М’яз потовщений, гетерогенний, архітектура збережена; гіперваскуляризація	АБТ, динамічне спостереження
II (нагноєння)	Гіпо/анехогенна порожнина в м’язі, гіперехогенний обідок, проба «+»	УЗД-навігована аспірація або дренування + АБТ
III (пізня)	Поширення за межі м’яза, газові артефакти, некроз	Термінова хірургічна санація, ПКТ, ванкоміцин

Практична порада: на I стадії легко пропустити — м’яз просто «щільний». Ключ: гетерогенність + посилений кровотік + клінічний контекст.

7. Гнійні ускладнення та остеомієліт

УЗД допомагає виявити периостальні та параосальні ускладнення:

• Потовщення окістя >2 мм
• Піднадкісничний абсцес
• Відшарування окістя >2 мм
• Деструкція кортикалісу

Норицеві ходи: тубулярний гіпоехогенний хід до шкіри, заповнений рідиною або газом. «Тест із перекисом водню» покращує візуалізацію.

8. Клінічний алгоритм

5 ключових питань:

1. Є рідинна порожнина? → абсцес
2. Фасція >4 мм + рідина між шарами? → НФ
3. Газ у тканинах? → термінова хірургія
4. Залучення м’яза з порожниною? → піоміозит II ст.
5. Відшарування окістя + піднадкісничний абсцес? → остеомієліт

Вибір датчика: лінійний 7–15 МГц — поверхневі ураження, конвексний 3–5 МГц — глибокі ураження.

POCUS скорочує час до дренування на 47 хв та знижує кількість невдалих процедур на 61%.