Черепно-мозкова травма

Травми голови та черепно-мозкові пошкодження (ЧМТ) є одними з найпоширеніших та найбільш серйозних медичних станів, що вимагають негайної медичної допомоги. Вони можуть виникати внаслідок різних факторів, включаючи аварії, падіння, спортивні травми, а також наслідок насильницьких дій. ЧМТ можуть варіюватися за ступенем тяжкості, від легких струсів мозку до тяжких проникаючих травм черепа, що значно впливає на подальшу якість життя пацієнтів. За відсутності своєчасного втручання, такі пошкодження можуть призвести до незворотних наслідків, включаючи інвалідність та смерть.

Рання діагностика і належне надання першої допомоги є вирішальними для зниження ризиків та забезпечення оптимального лікування. У зв’язку з цим питання своєчасної медичної допомоги при ЧМТ набуває особливої ваги, адже правильні дії на етапі першої допомоги можуть значно покращити прогнози на відновлення та знизити рівень летальності. Метою цієї статті є розгляд клінічних проявів травм голови, методів їх діагностики та критеріїв, що визначають необхідність негайної медичної допомоги.

Ключові слова: черепно-мозкова травма, симптоми черепно-мозкової травми, шкали оцінки черепно-мозкової травми, КТ, МРТ, неврологія, невідкладні стани

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) — це патологічний стан, що розвивається внаслідок травматичного впливу на головний мозок, його оболони, судини, кістки черепа та м’які тканини голови.

Класифікація ЧМТ за характером ураження: 

• закрита – до цього типу пошкоджень відносять травми черепа та мозку, які не супроводжуються пошкодженням м’яких тканин черепа та порушенням цілісності твердої мозкової оболонки
• відкрита – характеризується ушкодженням головного мозку, що супроводжується ранами м’яких тканин голови з порушенням цілісності апоневрозу або переломами кісток черепа.
• проникаюча – пошкодження черепа та головного мозку з ураженням твердої мозкової оболонки, як правило, трапляються при переломах основи черепа, що супроводжуються ліквореєю та кровотечею.

Симптоми ЧМТ:

1. Порушення свідомості – від легкого оглушення до коми. Тривалість порушеної свідомості корелює з тяжкістю травми. 
2. Запаморочення
3. Нудота
4. Блювання
5. Амнезія
6. Головний біль
7. Відчуття порушення рівноваги та координації 
8. Анізокорія – різниця діаметру зіниць 
9. Фотореакція зіниць на світло
10.  Ністагм
11.  Анізорефлексія або зниження чи відсутність рефлексів
12. Наявність патологічних стопних знаків
13. Рухові порушення (парези/паралічі)
14.  Лікворея – витікання спинномозкової рідини через дефекти черепа, може бути також наслідком пошкодження основи черепа без явних дефектів.
15. “Очі єнота” (симптом окулярів) – синці навколо очей, які є симптомом, що може свідчити про травму основи черепа і/або ретроаурикулярна гематома (симптом Баттла) 
16. Зміна психологічного статусу (можливі не тільки пригнічення, а і навпаки стани, такі як ажитація, гіперзбудливість, дезорієнтованість, ейфорія)
17. Судоми
18.  Уповільнення ЧЧС або/і дихання
19. Гіпо- або гіпертермія 
20. Коливання артеріального тиску 
21. Порушення чутливості 

Симптоматика залежить від виду і тяжкості травми. Кожен з цих симптомів потребує термінової медичної допомоги, діагностики та спостереження.
* Примітка* – у дітей ступінь тяжкості травми може змінюватися більш швидку у зв’язку з особливостями анатомо-фізіологічної будови черепа та нервової системи, що потребує ще більшої пильності з боку медичного персоналу та відповідальних за дитину осіб. 

Фото з інтернету. Лікворея  

      Фото з інтернету. Симптом окулярів

Фото з інтернету. Анізокорія 

Види травм

1. Струс ГМ
   ! Не супроводжується вогнищевою неврологічною симптоматикою
2. Забій мозку легкого ступеню
3. Забій мозку середнього ступеню
4. Забій мозку тяжкого ступеню

Забій головного мозку супроводжується його морфологічними змінами і відповідно, наявністю вогнищевої неврологічної симптоматики. Забій середнього ступеня тяжкості відрізняється можливістю порушення свідомості до рівня коми, окрім попередньо описаних симптомів. Тяжкий забій, крім коми супроводжується порушенням вітальних функцій. 

5. Дифузне аксональне пошкодження (ДАП) проявляється тривалою комою, вогнищевою та стовбуровою симптоматикою. Часто переходить до транзиторного або стійкого вегетативного стану. 
6. Стиснення головного мозку. Причини стиснення головного мозку включають кілька факторів, серед яких стиснення, викликане кістковими уламками, суб- або епідуральними внутрішньочерепними гематомами, крововиливами у шлуночки мозку, пневмоцефалією та вираженим набряком головного мозку.

Найчастіше це обумовлено внутрішньочерепними крововиливами, які можуть виникати як на фоні забою мозку, так і без нього. Залежно від їх локалізації відносно твердої мозкової оболонки та речовини мозку, розрізняють епідуральні (ЕГ) гематоми (розташовані над твердою мозковою оболонкою, безпосередньо під кісткою), субдуральні (СГ) гематоми (між твердою мозковою оболонкою і павутинною оболонкою) та внутрішньомозкові гематоми (у речовині мозку). 

Характерними ознаками є прогресування симптоматики. При появі дислокаційного синдрому – тахіпное, що змінюється брадипное, ознаками застою дисків зорових нервів та ін. 

Для ЕГ характерною є тріада симптомів, описана W. Jacobson, яку складають світлий проміжок, гомолатеральний мідріаз та контралатеральний геміпарез. Також виділяють іншу тріаду: світлий проміжок, гомолатеральний мідріаз і брадикардію. Однак у клінічній практиці при епідуральних гематомах класичні тріади проявляються вкрай індивідуально! 

Епідуральна гематома
https://www.uptodate.com/contents/search?search=epidural%20hematoma&sp=4&searchType=GRAPHICS&source=USER_PREF&searchControl=TOP_PULLDOWN&autoComplete=false 

СГ часто співпадає по локалізації з місцем забою, що утруднює діагностику. Клінічний перебіг гематоми супроводжується пірамідною недостатністю, епілептичними нападами, здебільшого генералізованими, із розвитком післянападового геміпарезу, а також симптомами зміщення, які визначають тяжкість захворювання.

Субдуральна гематома
https://www.uptodate.com/contents/search?search=subdural%20hematoma&sp=4&searchType=GRAPHICS&source=USER_PREF&searchControl=TOP_PULLDOWN&autoComplete=true

7. Стиснення голови

Діагностика

1. Загальний та неврологічний огляд з метою оцінки життєво-важливих функцій та неврологічного статусу

Для оцінки рівня свідомості використовується шкала коми Глазго (ШКГ)  

* ШКГ для дітей: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS%2F59662&topicKey=EM%2F6566&search=Types%20of%20traumatic%20brain%20injuries&rank=5%7E150&source=see_link 

Шкала коми Глазго (ШКГ) оцінюється від 3 до 15 балів, де 3 – найгірший стан, а 15 – найкращий. Вона складається з 3 параметрів: найкраща реакція очей (E), найкраща вербальна реакція (V) та найкраща рухова реакція (M). Компоненти ШКГ слід реєструвати окремо; наприклад, E2V3M4 дає ШКГ 9. Традиційно ШКГ визначає ступінь тяжкості черепно-мозкової травми (ЧМТ) наступним чином: ≤8 балів – тяжка ЧМТ, від 9 до 12 балів – травма середнього ступеня тяжкості, ≥13 балів і вище – травма легкого ступеня тяжкості. Однак, значна меншість пацієнтів з ЧМТ та оцінкою за ШКГ 13 балів мають потенційно небезпечні для життя внутрішньочерепні ушкодження. Хоча переглянута класифікація не отримала широкого розповсюдження, оцінка за ШКГ від 9 до 13 балів, ймовірно, найкраще представляє популяцію пацієнтів з ЧМТ з помірним ризиком смерті або довготривалої інвалідності (тобто, «потенційно важка»).

Педіатрична шкала коми Глазго (PGCS) була валідизована для дітей віком до 2 років.

*ШКГ для дорослих: 
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO/81854  

GCS оцінюється в діапазоні від 3 до 15 балів, де 3 – найгірший результат, а 15 – найкращий. Вона складається з трьох параметрів: найкраща реакція очей (E), найкраща вербальна реакція (V) та найкраща моторна реакція (M). Компоненти ШКГ слід реєструвати окремо; наприклад, E2V3M4 дає 9 балів за ШКГ.

При травмі голови оцінка за ШКГ 8 балів або менше, виміряна при госпіталізації, свідчить про тяжку черепно-мозкову травму (ЧМТ).

Традиційно оцінка за ШКГ від 9 до 12 балів свідчить про ЧМТ середнього ступеня тяжкості, а від 13 до 15 балів – про ЧМТ легкого ступеня тяжкості. Однак визнання того, що більше третини пацієнтів з ЧМТ і 13 балами за ШКГ мають потенційно небезпечні для життя внутрішньочерепні ушкодження, призвело до перегляду цієї класифікації. Хоча переглянута класифікація не отримала широкого розповсюдження, оцінка за ШКГ від 9 до 13 балів, ймовірно, найкраще представляє популяцію пацієнтів з ЧМТ з помірним ризиком смерті або довготривалої інвалідності.

Для заінтубованих пацієнтів для оцінки рівня свідомості застосовують шкалу FOUR (Full Outline of UnResponsiveness score):
Критерії оцінювання за шкалою FOUR

1. Відповідь очей

E4 – очі відкриті, відслідковування чи моргання за командою;

Е3 – очі відкриті, але немає довільного відслідковування;

Е2 – очі закриті, але відкриваються на гучний звук;

Е1 – очі закриті, але відкриваються у відповідь на біль;

Е0 – очі залишаються закритими навіть під час больової стимуляції.

2. Рухова відповідь

М4 – хворий виконує команди (знаки пальцями «добре», «мир», стискання в кулак);

М3 – хворий локалізує біль рукою у відповідь на больову стимуляцію, натискання на скронево-нижньощелепний суглоб або місце виходу надбровного нерва;

М2 – згинальна відповідь на біль;

М1 – розгинальна відповідь на біль;

М0 – немає рухової відповіді на біль або генералізований міоклонічний статус.

3. Рефлекси стовбура мозку

В4 – зіничний та рогівковий рефлекси збережені;

В3 – одна зіниця розширена й не реагує на світло;

В2 – зіничний АБО рогівковий рефлекси відсутні;

В1 – зіничний ТА рогівковий рефлекси відсутні;

В0 – відсутні зіничний, рогівковий та кашльовий рефлекси.

4. Дихальний патерн

R4 – не інтубований, регулярне дихання;

R3 – не інтубований, дихання Чейна – Стокса;

R2 – не інтубований, нерегулярне дихання;

R1 – дихання не збігається з ритмом штучної вентиляції;

R0 – дихання синхронне з ритмом штучної вентиляції чи апное.

2. Багато закладів охорони здоров’я все ще використовують метод рентгенологічної оцінки цілісності черепа. Це не є рекомендованим у розвинутих країнах, так як має досить низьку чутливість та не надає повної інформації. 

! Всім пацієнтам з порушенням свідомості показано проведення рентгенографії шийного відділу хребта 

3. В гострому періоді травми найбільше показано проведення КТ у зв’язку зі швидкістю діагностики та можливістю виключення загрозливих для життя станів
4. МРТ рекомендовано у більш пізньому періоді і дає відповідь на питання майбутнього прогнозу або дозволяє виявити наявність дифузного аксонального пошкодження або інфратенторіальне пошкодження.
5. Загальноклінічні аналізи
6. Інші обстеження та консультування спеціалістів  – за показаннями 

Принципи лікування

Лікування струсу головного мозку є симптоматичним і може включати відпочинок, знеболення, протиблювотні засоби та інші. Основна мета госпіталізації, крім надання симптоматичної допомоги,  спостереження з метою не пропустити наростання симптоматики, яка би потребувала виключення більш тяжкого ступеня ураження головного мозку. Більш тяжкі види травми, окрім симптоматичного лікування, потребують постійного контролю та частої оцінки загального стану, неврологічного статусу та вітальних функцій. При наявності показів проводиться антибактеріальна, протисудомна, інфузійна терапія, нейрохірургічні втручання та терапія, що спрямована на підтримку життєво-важливих функцій (прохідність дихальних шляхів та ШВЛ, інотропна підтримка і тд за показаннями). 

Висновки

Травматичні ушкодження головного мозку є серйозною медичною проблемою, яка потребує оперативного та кваліфікованого лікування на всіх етапах — від первинного обстеження до післяопераційного моніторингу. Ключовим аспектом є своєчасне розпізнавання симптомів травми та точна діагностика, що дозволяє швидко визначити необхідний курс лікування. Адекватна стабілізація життєвих функцій, контроль внутрішньочерепного тиску та застосування новітніх методів лікування значно покращують результати лікування та знижують рівень смертності серед пацієнтів. Важливу роль у цьому процесі відіграють сучасні технології діагностики, зокрема комп’ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ), які дозволяють вчасно виявляти тяжкість травми і обирати оптимальний терапевтичний підхід.