Аномальні маткові кровотечі: чому PALM-COEIN важливіше за «дисфункціональна кровотеча»

«Дисфункціональна маткова кровотеча». Цей термін досі звучить на консультаціях. Але FIGO відмовилась від нього ще у 2011 році — разом із «менорагією», «метрорагією» та «поліменореєю». І причина не в термінологічній педантичності.

Чому старі терміни заважають лікуванню

Термін «дисфункціональна маткова кровотеча» описує симптом, а не причину. Він не дає відповіді на головне питання: чому кровотеча виникла? FIGO замінила його системою, що одночасно описує характер кровотечі (System 1) і класифікує її причину (System 2, PALM-COEIN).

Практичне значення: якщо у пацієнтки AUB-L (лейоміома) і AUB-O (ановуляція) — лікування лише однієї причини не дасть повного ефекту. Без структурованої класифікації це легко пропустити.

PALM-COEIN: структурні та неструктурні причини

PALM — структурні причини, що видно при УЗД або гістероскопії: Polyp (поліп), Adenomyosis (аденоміоз), Leiomyoma (лейоміома), Malignancy & hyperplasia (злоякісна патологія та гіперплазія).

COEIN — неструктурні: Coagulopathy (коагулопатія), Ovulatory dysfunction (овуляторна дисфункція), Endometrial (ендометріальна причина, включаючи хронічний ендометрит), Iatrogenic (ятрогенна), Not yet classified (нез’ясовані).

Одна пацієнтка може мати кілька категорій одночасно. Наприклад, L+O або P+E — це часті поєднання, що потребують комплексного підходу.

Нова класифікація порушень овуляції FIGO 2022

Категорія «O» (AUB-O) отримала власну детальну систематизацію у 2022 році. Замість загального «ановуляція» — два акроніми.

HyPO-P описує порушення за рівнем ураження: гіпоталамічна дисфункція (стрес, анорексія, надмірне навантаження), гіпофізарна патологія (гіперпролактинемія, пролактинома), оваріальна патологія (первинна яєчникова недостатність), периферична або системна причина (гіпотиреоз, ожиріння).

GAIN-FIT-PIE деталізує механізм: надлишок андрогенів (G+A — СПКЯ, некласична ВГНА), інсулінорезистентність (I), ятрогенні та медикаментозні причини (I), дисфункція щитоподібної залози (T), первинна яєчникова недостатність (P), інфекція/запалення (I), розлад харчової поведінки та дефіцит енергії (E).

Практичне значення: при AUB-O з «A» (андрогенний надлишок, СПКЯ) лікування спрямоване на зниження андрогенів, а при «I» (інсулінорезистентність) — метформін є патогенетично обґрунтованим, а не просто «спробуємо».

Хронічний ендометрит: причина, яку часто пропускають

Хронічний ендометрит (CE) виявляється у 20–40% жінок з АМК, 30–60% з рецидивуючими викиднями та 30% з невдачами ЕКЗ. Гістероскопія може виглядати нормально або показувати лише гіперемію та мікрополіпи. Діагноз — виключно гістологічний: наявність CD138+ плазматичних клітин у стромі ендометрія (>5 клітин у 10 полях зору при великому збільшенні).

Лікування — доксициклін 100 мг двічі на добу 14 днів, з повторною гістологією через 4–6 тижнів. Нелікований CE — причина невдалої імплантації та рецидивуючих втрат вагітності, яку можна усунути.

IETA і чому «товщина ендометрія» — лише один параметр

IETA (International Endometrial Tumor Analysis) — стандартизована система УЗД-оцінки ендометрія. Товщина ендометрія сама по собі має низьку специфічність. IETA додає до неї однорідність, ехогенність, чіткість ендоміометріального з’єднання, характер васкуляризації та наявність ехогенного ободку.

Тип 4 кровопостачання та RI менше 0.4 при доплері асоційовані з малігнізацією. Відсутність «echogenic halo» — ще одна тривожна ознака. Аномальний IETA-профіль — показання для гістероскопії з прицільною біопсією, а не «сліпого» кюретажу.

Тактика за вікові групи: три різних пріоритети

У підлітків головне питання — чи немає коагулопатії? Хвороба Віллебранда зустрічається у більш ніж 20% випадків важких кровотеч з менархе. КОК та транексамова кислота — перша лінія; кюретаж підліткам не показаний.

У репродуктивному віці — структурна патологія виходить на перший план. LNG-ВМС є найефективнішим медикаментозним методом при HMB — зниження крововтрати на 80–90%.

У перименопаузі — виключення злоякісності є пріоритетом. Кожна жінка від 45 років з АМК або будь-яка з факторами ризику потребує біопсії ендометрія. У постменопаузі — будь-яка кровотеча є приводом для виключення раку ендометрія.

Про УКПМД МОЗ № 353/2016

В Україні чинним нормативним документом залишається УКПМД «Аномальні маткові кровотечі», затверджений Наказом МОЗ України від 13.04.2016 № 353 Verkhovna Rada of Ukraine. Протокол регулює діагностичний алгоритм, показання до направлення та медикаментозне і хірургічне лікування. Водночас він не відображає класифікацію FIGO 2022, критерії IETA та нові медикаментозні опції — тому актуальні міжнародні настанови (NICE NG88 2021, ESHRE 2023, FIGO 2022) є необхідним доповненням до нього.