Американська діабетична асоціація (ADA), Європейська асоціація з вивчення діабету (EASD), Об’єднані британські діабетичні товариства стаціонарного лікування (JBDS), Американська асоціація клінічної ендокринології (AACE) і Товариство діабетичних технологій (DTS) скликали групу експертів терапевтів і діабетологів для оновлення консенсусної заяви ADA щодо гіперглікемічних кризів у дорослих з діабетом. Ця заява була вперше опублікована в 2001 році та востаннє оновлена в 2009 році.
Метою цього нового консенсусного звіту є надання найновіших знань про епідеміологію, патофізіологію, клінічні прояви, а також рекомендації щодо діагностики, лікування та профілактики діабетичного кетоацидозу (ДКА) і гіперглікемічного гіперосмолярного стану (ГГС) у дорослих пацієнтів. Систематичний аналіз публікацій, проведений після 2009 року, забезпечив базу для оновлення рекомендацій.
Цільовою аудиторією цього консенсусного звіту є весь спектр медичних працівників, які працюють у сфері діабету, а також пацієнти із діабетом. Подані в ньому оновлені знання та настанови мають бути корисними для покращення клінічної практики та результатів лікування гіперглікемічних кризів.
Загальна характеристика
- Це два найсерйозніші гострі ускладнення діабету 1 та 2 типу
- За останнє десятиліття кількість госпіталізацій зросла на 55%
Особливості станів
DKA характеризується:
- Гіперглікемією
- Підвищеною концентрацією кетонів у крові/сечі
- Метаболічним ацидозом
HHS характеризується:
- Важкою гіперглікемією
- Гіперосмолярністю
- Зневодненням
- Відсутністю значного кетозу/ацидозу
Епідеміологія
- DKA частіше зустрічається у молодих людей з діабетом 1 типу
- HHS частіше зустрічається у літніх людей з діабетом 2 типу
- ~1% всіх госпіталізацій діабетиків пов’язані з цими станами
- Розподіл госпіталізацій:
- 38% – DKA
- 35% – HHS
- 27% – змішані стани
Смертність
- При DKA: <1% при належному лікуванні
- При HHS: в 5-10 разів вища ніж при DKA
- При змішаних станах найвища смертність (8%)
Основні причини виникнення
- Інфекції (особливо сечовивідних шляхів та пневмонія)
- Пропуск прийому інсуліну
- Прийом інгібіторів SGLT2
- Гострі захворювання
- Фізіологічний стрес
Лікування
Основні напрямки:
- Відновлення водного балансу
- Інсулінотерапія
- Відновлення електролітного балансу
- Лікування причини, що викликала стан
Тривожні тенденції
- Зростання випадків за останнє десятиліття
- Високий відсоток повторних епізодів (21.6-33.7%)
- Значна частина повторних госпіталізацій відбувається протягом 2 тижнів після виписки
Фактори ризику
Соціально-економічні фактори:
- Низький дохід
- Відсутність страхування або недостатнє страхове покриття
- Проблеми з житлом
- Продовольча незахищеність (втричі підвищує ризик DKA у молоді)
- Близько 40% випадків трапляються у малозабезпечених групах населення
Психологічні фактори:
- Депресія
- Діабетичний дистрес
- Зловживання психоактивними речовинами
- Психози
- Біполярний розлад
- Розлади харчової поведінки (особливо у молодих жінок)
Медичні фактори для діабету 1 типу:
- Молодший вік
- Попередні кризи (гіпер- та гіпоглікемічні)
- Захворювання нирок
- Нейропатія
- Високий рівень HbA1c
- Куріння
- Зловживання алкоголем
Медичні фактори для діабету 2 типу:
- Молодший вік
- Попередні кризи
- Супутні захворювання
- Високий рівень HbA1c
Вплив ліків та захворювань
Препарати, що підвищують ризик:
- Інгібітори SGLT2 (особливо при діабеті 1 типу)
- Глюкокортикоїди
- Антипсихотичні препарати
- Інгібітори імунних контрольних точок
COVID-19:
- Підвищений ризик DKA під час пандемії
- Особливо у нових випадках діабету
- Вищий ризик у літніх людей з етнічних меншин
Патогенез
DKA характеризується:
- Тяжкою недостатністю інсуліну
- Підвищенням контррегуляторних гормонів
- Посиленим глюконеогенезом
- Прискореним глікогенолізом
- Порушенням утилізації глюкози
- Ліполізом з утворенням кетонових тіл
HHS характеризується:
- Менш вираженою недостатністю інсуліну
- Достатнім рівнем інсуліну для запобігання кетогенезу
- Недостатнім рівнем для контролю глікемії
- Осмотичним діурезом
- Зневодненням
- Гемоконцентрацією
Запальний стан:
- Підвищення прозапальних цитокінів
- Підвищення С-реактивного білка
- Підвищення активних форм кисню
- Нормалізація показників протягом 24 годин після лікування
Діагностичні критерії DKA
Необхідні три компоненти:
- Гіперглікемія:
- Глюкоза ≥200 мг/дл (11.1 ммоль/л) АБО
- Наявність діабету в анамнезі незалежно від рівня глюкози
- Підвищений рівень кетонів
- Метаболічний ацидоз
Особливості діагностики:
- ~10% пацієнтів мають еуглікемічний DKA (глюкоза <200 мг/дл)
- Рекомендується вимірювання β-гідроксибутирату в крові (≥3.0 ммоль/л)
- Перевага надається капілярному або венозному β-гідроксибутирату над кетонами сечі
Класифікація тяжкості DKA:
- Легкий:
- pH >7.25 до <7.30
- Бікарбонат 15-18 ммоль/л
- β-гідроксибутират 3.0-6.0 ммоль/л
- Ясна свідомість
- Середній:
- pH 7.0-7.25
- Бікарбонат 10-15 ммоль/л
- β-гідроксибутират 3.0-6.0 ммоль/л
- Сонливість
- Тяжкий:
- pH <7.0
- Бікарбонат <10 ммоль/л
- β-гідроксибутират >6.0 ммоль/л
- Ступор/кома
Діагностичні критерії HHS
Необхідні чотири компоненти:
- Значна гіперглікемія
- Гіперосмолярність
- Відсутність значної кетонемії
- Відсутність значного ацидозу
Клінічна картина
Часові рамки розвитку:
- DKA: від кількох годин до днів
- HHS: від днів до тижнів
Спільні симптоми для обох станів:
- Поліурія
- Полідипсія
- Втрата ваги
- Блювання
- Зневоднення
- Зміни психічного стану
Особливості DKA:
- Дихання Куссмауля (глибоке дихання)
- Фруктовий запах з рота
- Нудота та блювання (>50% випадків)
- Абдомінальний біль
Початкове обстеження:
- Лабораторні тести:
- Глюкоза
- Електроліти
- Гази венозної крові
- Загальний аналіз крові
- Кетони крові/сечі
- Клінічна оцінка:
- Життєві показники
- Ознаки інфекції
- Ознаки ішемії
- ЕКГ (для оцінки змін реполяризації)
Диференційна діагностика підвищених кетонів:
- Кетоз голодування
- Алкогольний кетоацидоз
- Кетоз вагітності
- Гіперемезис
