Перші години після діагнозу гострого пошкодження нирок: що вирішує прогноз

Креатинін зріс, діурез упав. Лікар бачить це в аналізах, але справжня робота починається після діагнозу. Саме в перші години вирішується, чи функція нирок відновиться, чи пацієнт отримає хронічну хворобу нирок, чи дійде до діалізу. ГПН не є окремою хворобою. Це наслідок чогось іншого: гіповолемії, сепсису, ліків, обструкції, ураження самої паренхіми. Тому лікування завжди починається із запитання «чому».

Спочатку причина, а не цифра креатиніну

Діагноз за KDIGO ставлять, коли креатинін зростає щонайменше на 0,3 мг/дл за 48 годин, або в 1,5 раза від базового протягом тижня, або діурез менший за 0,5 мл/кг/год упродовж шести годин. Стадію визначає найгірший із критеріїв. Третя стадія починається від триразового зростання креатиніну, значення 4,0 мг/дл і вище або початку замісної терапії.

Далі шукають причину, і поділ тут практичний. Преренальні фактори (втрата об’єму, низький серцевий викид, судинна дилатація) виправляються найшвидше. Постренальні потребують візуалізації: ультразвук сечового міхура і нирок виконують рано, бо обструкцію можна усунути за кілька годин. Власне ниркові причини, від гострого канальцевого ушкодження до гломерулонефриту, вимагають аналізу сечі та осаду. Окремо переглядають усі препарати, які пацієнт отримує. Часто пояснення лежить саме там.

Один креатинін мало що каже. Його динаміка важливіша, ніж абсолютне число, тому визначення повторюють щонайменше раз на добу, а в нестабільних пацієнтів частіше. Діурез при цьому враховують, але не покладаються на нього єдиного: збережений діурез не виключає тяжкого ураження, а олігурія буває й у людини з цілком оборотним станом.

Скільки рідини і яку

Найпростіша помилка полягає в тому, що пацієнту з ГПН автоматично призначають інфузію. Іноді вона рятує. Іноді шкодить. Спершу потрібно оцінити, чи є дефіцит об’єму: вагу, набряки, тиск, дихання, яремні вени, динаміку балансу рідини. У пацієнта з перевантаженням додаткова рідина лише погіршить оксигенацію й підвищить венозний тиск у нирках.

Якщо дефіцит об’єму є, віддають перевагу збалансованим кристалоїдам. У дослідженні SMART, проведеному серед тяжкохворих, вони дали менше несприятливих ниркових подій за 30 днів, ніж фізіологічний розчин. Проте велике дослідження PLUS не показало різниці в 90-денній смертності. Висновок обережний: збалансований розчин є розумним вибором, але не чудодійним. Обидва дослідження проводили в реанімації, і переносити їхні результати на всіх пацієнтів терапевтичного відділення можна лише з застереженням.

Гіпотензію при сепсисі коригують до середнього артеріального тиску близько 65 мм рт. ст. Діуретики не лікують і не запобігають ГПН. Їх застосовують тоді, коли потрібно вивести надлишок рідини, а не щоб «запустити» нирки. Допамін у низьких дозах для захисту нирок не рекомендують.

Калій, кислотність та інші небезпечні відхилення

Гіперкаліємія залишається найбільш невідкладним ускладненням. Тактика складається з трьох напрямків. Перший: захистити серце. При змінах на ЕКГ вводять препарати кальцію. Другий: перемістити калій усередину клітин за допомогою інсуліну з глюкозою та інгаляційного β-агоніста. Третій: вивести його з організму, а це петльові діуретики (якщо діурез збережений), іонообмінні препарати або діаліз. Перші два кроки дають лише тимчасовий ефект, тому без третього проблема повертається.

Метаболічний ацидоз при ГПН спершу лікують причиною, наприклад відновленням перфузії. Бікарбонат застосовують вибірково: нестійкий тяжкий ацидоз може потребувати корекції, але рутинне введення не доведено корисним у всіх пацієнтів. Гіперфосфатемію, гіпокальціємію й гіпонатріємію спостерігають і виправляють поступово, зважаючи на швидкість змін. Надто швидка корекція натрію шкодить мозку.

Препарати: що відмінити і що дозувати за функцією нирок

Поки діагноз ГПН ще тільки уточнюється, список ліків варто переглянути. НПЗП, аміноглікозиди, контрастні речовини, інгібітори АПФ та сартани у гіповолемічного пацієнта, іноді діуретики з нестачею об’єму: усе це чинники, що підсилюють пошкодження. Одночасне призначення ванкоміцину та піперациліну/тазобактаму пов’язують із вищою частотою ГПН за даними спостережних досліджень, хоча причинність цих даних залишається предметом обговорення.

Інша половина проблеми стосується дозування. Препарати, що виводяться нирками, накопичуються, і доза, безпечна за нормальної функції, стає токсичною. Тут є пастка: формули швидкості клубочкової фільтрації працюють при стабільному креатиніні. Під час гострого стану креатинін відстає від реальної функції, тож розрахунок може завищувати фільтрацію. Для антибіотиків з вузьким терапевтичним вікном корисно консультуватися з клінічним фармакологом і за можливості контролювати концентрацію препарату.

Коли діаліз і коли нефролог

Абсолютні показання до замісної ниркової терапії відомі: рефрактерна гіперкаліємія, тяжкий ацидоз, перевантаження рідиною, що не піддається діуретикам, ознаки уремії (перикардит, енцефалопатія), деякі отруєння. Складніше з питанням «рано чи пізно», коли таких показань ще немає. Дослідження STARRT-AKI порівнювало прискорений початок діалізу зі стандартним і не показало переваги за 90-денною смертністю, а в групі раннього початку більше хворих лишалися залежними від діалізу. Тому профілактично розпочинати терапію не поспішають.

Консультація нефролога потрібна негайно за підозри на гломерулонефрит чи васкуліт, при неясній причині ГПН, прогресуванні попри початкові заходи, стадії 3, а також коли обговорюється діаліз. Маршрутизація починається з простого: хто саме бере пацієнта, де є доступ до замісної терапії, як передано дані про динаміку креатиніну та баланс рідини. Часто втрата часу відбувається саме на цьому етапі, а не в діагностиці.

Коротко про найважливіше

ГПН треба лікувати від причини, а не від цифри. Рідину призначають після оцінки об’єму, а не за звичкою. Гіперкаліємію спершу стабілізують, а потім виводять калій. Ліки переглядають і дозують за поточною функцією нирок. Діаліз починають за чіткими показаннями. Усе це можна розібрати на конкретних клінічних ситуаціях на майстер-класі, поставити запитання експерту й зіставити власну практику з сучасними підходами. Реєструйтеся на сторінці майстер-класу, і до зустрічі!