ЕКГ-діагностика аритмій: що лікар повинен знати та не переплутати

Широка тахікардія 180 уд/хв. Гемодинаміка стабільна. Лікар вводить верапаміл — «щоб заспокоїти ЧСС».

Якщо це була шлуночкова тахікардія — він щойно спровокував зупинку серця. Якщо це ФП з WPW — теж саме.

Першe правило широкої тахікардії

Широкий QRS (≥120 мс) при тахікардії — шлуночкова тахікардія до доведення іншого. Понад 80% ширококомплексних тахікардій у пацієнтів з органічною патологією серця — саме ШТ.

Лікар, який сумнівається між ШТ і надшлуночковою тахікардією з аберацією, повинен лікувати як ШТ. Верапаміл при ШТ може спричинити зупинку кровообігу. Аміодарон або прокаїнамід — безпечніша опція при сумніві. При гемодинамічній нестабільності — електрична кардіоверсія без зволікань.

ФП + WPW: найнебезпечніша комбінація

При ФП у пацієнта з синдромом WPW (додатковий провідний шлях, дельта-хвиля) проведення імпульсів відбувається напряму через цей шлях — без фільтрації АВ-вузлом. Результат: ЧСС може перевищувати 250–300 уд/хв → фібриляція шлуночків.

Заборонені препарати при ФП+WPW: верапаміл, дилтіазем, дигоксин, аміодарон внутрішньовенно — всі вони блокують АВ-вузол і прискорюють проведення через ДПШ. Лікування: прокаїнамід або електрична кардіоверсія, потім катетерна абляція ДПШ.

Систематичний підхід до ЕКГ: 6 обов’язкових кроків

Швидка інтерпретація ЕКГ при аритмії — не інтуїція, а алгоритм. Частота шлуночків → регулярність R-R → P-хвиля (є, морфологія, відношення до QRS) → PQ-інтервал → ширина та морфологія QRS → ST і T.

Лише після цих шести кроків — висновок. Пропуск будь-якого — джерело помилки.

Екстрасистолія: коли вона небезпечна

Більшість шлуночкових екстрасистол у людей без структурної патології серця є доброякісними. Але є ситуації, коли вона потребує агресивного втручання: ФВЛШ нижче 40%, органічна патологія в анамнезі (ІМ, ХСН), поліморфні ШЕ, феномен R-on-T, тривалі нестійкі ШТ.

Ще один нюанс: дуже часті ШЕ — понад 15–20% добового ритму — можуть самі спричинити тахікардіоміопатію з пониженою ФВЛШ навіть без структурної патології. Після успішної абляції або лікування ФВЛШ відновлюється.

ФП і антикоагуляція: CHA₂DS₂-VA 2020

ESC 2020 оновила шкалу: жіноча стать більше не є самостійним фактором ризику. Нова назва — CHA₂DS₂-VA. При сумі ≥2 — антикоагуляція показана.

Вибір ПОАК: апіксабан має найнижчий ризик кровотечі серед усіх прямих антикоагулянтів (ARISTOTLE). Варфарин залишається вибором при механічних клапанах або тяжкому мітральному стенозі.

Важлива зміна: міст-терапія НМГ перед плановою операцією у пацієнтів на ПОАК більше не рекомендована. Відмінити за 24–48 год (апіксабан), відновити після операції якомога раніше.

Кардіоверсія при ФП: умова, яку не можна пропустити

ФП тривалістю понад 48 годин або невідомої тривалості — обов’язкова антикоагуляція не менше 3 тижнів до кардіоверсії або ТЕЕ для виключення тромбу лівого вушка передсердь. Навіть після успішного відновлення ритму — антикоагуляція продовжується мінімум 4 тижні (феномен «оглушення» передсердь).

Клас Ic: ефективний, але не для всіх

Флекаїнід і пропафенон — ефективні для контролю ритму при ФП без структурної патології. Але при ІХС, ХСН або значній гіпертрофії ЛШ вони підвищують смертність (дані дослідження CAST). Золоте правило: клас Ic — лише при чистому серці.

Ось доповнений фінальний блок статті:

Клас Ic: ефективний, але не для всіх

Флекаїнід і пропафенон — ефективні для контролю ритму при ФП без структурної патології. Але при ІХС, ХСН або значній гіпертрофії ЛШ вони підвищують смертність (дані дослідження CAST). Золоте правило: клас Ic — лише при чистому серці.

Висновок

Аритмії — це не окрема спеціалізація, а щоденна реальність лікаря будь-якого профілю. Правильна відповідь на ЕКГ у потрібний момент — це не лише діагноз, а рішення: госпіталізувати чи відпустити, лікувати зараз чи планово, вводити аденозин чи дефібрилювати.

Помилки при аритміях рідко бувають дрібними. Верапаміл при ШТ, ігнорування тромбозу ЛВУ перед кардіоверсією, клас Ic при прихованій ІХС — кожна з цих ситуацій може мати незворотні наслідки.

Водночас систематичний підхід до ЕКГ, знання п’яти-шести заборонених комбінацій і розуміння того, коли телефонувати аритмологу, вже суттєво знижують ризик помилки. Не потрібно знати всього — потрібно знати найважливіше і діяти відповідно.