Метастази невизначеного походження: як цитолог знаходить первинну пухлину 

Лімфовузол на шиї. Папілярні комплекси з «хмарними» ядрами. Аденокарцинома. Первинне вогнище — невідоме. Пацієнт обстежений, КТ тіла — без патології. Що далі?

Це не рідкість. Метастази невизначеного первинного походження становлять до 5% усіх онкологічних діагнозів — і цитологія разом із імуноцитохімією є першою і часто вирішальною ланкою в пошуку відповіді.

Перший крок — не ІЦХ, а морфологія

Перш ніж призначати панель маркерів, цитолог повинен відповісти на одне питання: яка базова морфологічна категорія? Від цього залежить увесь подальший алгоритм.

Аденокарцинома — залозоподібні структури, слизові вакуолі, великі нуклеоли — найчастіша форма (~60% CUP). Плоскоклітинна карцинома — кератинізація, міжклітинні містки, щільна еозинофільна цитоплазма. Нейроендокринна пухлина — «сільотечний» хроматин, «голі ядра», гранулярна цитоплазма, розетки.

Але найбільш небезпечна категорія — низькодиференційована карцинома. Бо під нею можуть ховатися лімфома, меланома і нейроендокринна пухлина. Призначати хіміотерапію за схемою CUP без виключення цих трьох — груба помилка.

CK7/CK20: не відповідь, а рамка

Цитокератинові профілі — перший диференційний крок після підтвердження карциноми. Базова «решітка»: CK7+/CK20– вказує на легені, молочну залозу, яєчник, ЩЗ, жовчні шляхи. CK7–/CK20+ — майже завжди колоректальний рак. CK7–/CK20– — нирка, простата, гепатоцелюлярна карцинома, плоскоклітинна карцинома.

Але це рамка, не відповідь. Рак шлунка може бути CK7+/CK20+. Деякі колоректальні раки — CK7+. Профіль завжди читається разом із клінічним контекстом та органоспецифічними маркерами.

Коли думати про щитоподібну залозу

Анонімний метастаз на шиї з папілярними структурами і «хмарними» ядрами — перш за все потрібно виключити ПКЩЗ. Навіть якщо УЗД ЩЗ до цього було «нормальним». Мікрокарциноми до 1 см можуть не бути помітними на поверхневому УЗД.

Маркерна трійця для підтвердження тиреоїдного походження: PAX8+ разом із TTF-1+ та тиреоглобулін+ вказує на ПКЩЗ або ФКЩЗ із дуже високою специфічністю. Але є нюанс: TTF-1 позитивний також при аденокарциномі легень — тому без PAX8 і тиреоглобуліну TTF-1 сам по собі не є підтвердженням.

ФКЩЗ особливо підступна: вона метастазує гематогенно — у кістки та легені — ще до появи регіонарних метастазів. Пацієнт із метастазом у хребець без очевидного первинного вогнища — ЩЗ повинна бути в першому диференційному ряду.

Медулярна карцинома: пухлина-«маскарад»

Медулярна карцинома ЩЗ — одна з найчастіших причин діагностичних помилок у цитології. Її морфологія надзвичайно варіабельна: веретеноподібні клітини, плазмоцитоїдні форми, дрібноклітинний варіант. Без ІЦХ вона може бути прийнята за НЕП підшлункової залози, плазмоцитому, лімфому або веретеноподібно-клітинну пухлину м’яких тканин.

Діагностична пара, яка закриває питання: кальцитонін+ разом із CEA+ підтверджує медулярну карциному практично безпомилково. Тиреоглобулін при цьому буде негативним — що відрізняє МКЩЗ від ПКЩЗ та ФКЩЗ. Виявлення МКЩЗ вимагає негайного дообстеження: RET мутація у 25% випадків, MEN2 синдром, скринінг родичів.

Амілоїд у стромі — характерна, але непостійна ознака (є приблизно у половини випадків). Його відсутність не знімає підозру на МКЩЗ.

Тиреоглобулін у промивній рідині ТАПБ: коли сироватка бреше

Після тиреоїдектомії хворий спостерігається за рівнем тиреоглобуліну сироватки. Але є проблема: антитіла до тиреоглобуліну (TgAb) занижують сироватковий ТГ і роблять його ненадійним маркером. У частини пацієнтів саме в цей момент розвивається рецидив — і сироватковий ТГ «мовчить».

Тиреоглобулін у промивній рідині ТАПБ лімфовузла вирішує цю проблему. Рівень ≥10 нг/мл у промивній рідині — підтвердження метастазу ДРЩЗ з чутливістю понад 95% і специфічністю понад 97%. Навіть при недіагностичному цитологічному матеріалі — ТГ у промивній рідині дає відповідь. Це стандарт ATA і обов’язковий елемент алгоритму в пацієнтів після тиреоїдектомії.

Меланома без пігменту — реальна пастка

Амеланотична меланома — до 5% усіх меланом — не має видимого пігменту на цитограмі. Клітини можуть нагадувати аденокарциному, НЕП або плазмоцитому. CK негативний — і саме тут зупиняються, вирішуючи, що «не карцинома».

Але S100 при меланомі дифузно інтенсивно позитивний. Додавши HMB45 та Melan-A — отримуємо підтвердження. Тому при низькодиференційованій пухлині з негативним CK і позитивним S100 меланома — перший діагноз, а не останній.