ЕНМГ: що це таке, коли призначати і як правильно написати направлення

Лікар направляє пацієнта на «ЕНМГ нижніх кінцівок». Лаборант проводить стимуляційне дослідження — нормально. Але пацієнт скаржиться на слабкість і атрофію, а причина — радикулопатія L5. При якій, до речі, стимуляційна ЕНМГ майже завжди нормальна.

Це не вина лаборанта. Це наслідок того, що в направленні не було клінічного питання.

Два методи під одною назвою

Коли кажуть «ЕНМГ», мають на увазі дві принципово різні методики, кожна зі своїм завданням.

Стимуляційна ЕНМГ — нейрографія. Нерв стимулюється ззовні, реєструється відповідь м’яза або самого нерва. Оцінюється швидкість проведення, амплітуда і форма сигналу. Метод відповідає на питання: чи збережена провідність по конкретному нерву і де вона порушена.

Голкова ЕМГ — у м’яз вводиться голковий електрод, реєструється електрична активність самого м’яза: у спокої, при мінімальному і максимальному скороченні. Метод відповідає на питання: чи є денервація, яка природа слабкості — нейрогенна чи міогенна, яка давність і тяжкість ураження.

Ці методи не замінюють, а доповнюють один одного. І вибір між ними — завдання не лаборанта, а лікаря, який розуміє клінічне питання.

Де саме «зламано»: рівні периферичного ураження

ЕНМГ не оцінює головний мозок, мозочок або пірамідні шляхи. Нормальна ЕНМГ при геміпарезі центрального походження — це норма методу, а не помилка. Метод працює з периферичною нервовою системою: від переднього рогу спинного мозку до м’язового волокна.

І це дуже широкий діапазон. Слабкість і оніміння можуть бути зумовлені ураженням на будь-якому рівні: мотонейрон (БАС, спінальна м’язова атрофія), корінець (дискогенна радикулопатія), сплетення (плексопатія), периферичний нерв (тунельні нейропатії, полінейропатія), нервово-м’язовий синапс (міастенія) або сам м’яз (міопатія). ЕНМГ дозволяє точно визначити, де саме — і що саме відбувається.

Аксональне і демієлінізуюче: чому це важливо

Периферична нейропатія буває двох типів — і лікування принципово різне.

При аксональному ураженні гине сам нервовий відросток. Стимуляційна ЕНМГ показує зниження амплітуди М-відповіді і сенсорної відповіді при відносно збереженій швидкості провідності. Типово: діабетична або алкогольна полінейропатія.

При демієлінізуючому ураженні пошкоджується мієлінова оболонка — «ізоляція» нерва. Швидкість провідності різко знижується, з’являється дисперсія потенціалів і блок проведення, латентності подовжуються. Типово: хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія (ХЗП, CIDP), синдром Гієна-Барре.

Розрізнити ці два типи без ЕНМГ неможливо. Клінічно вони можуть виглядати схоже.

Коли стимуляційної ЕНМГ достатньо

При тунельних нейропатіях (синдром зап’ясного каналу, ліктьова нейропатія, малогомілкова нейропатія) стимуляційна ЕНМГ — метод першого вибору. Вона покаже рівень ураження, тяжкість і дозволить обрати між консервативним і хірургічним лікуванням.

При скринінгу полінейропатії (наприклад, при ЦД) — теж достатньо стимуляційної ЕНМГ. Вона визначить тип (аксональна, демієлінізуюча, змішана), поширеність і симетричність.

При підозрі на синдром Гієна-Барре — стимуляційна ЕНМГ з оцінкою F-хвиль. F-хвиля зникає або подовжується раніше, ніж з’являються зміни М-відповіді, і є раннім маркером ГБС.

Коли без голкової ЕМГ не обійтись

Радикулопатія — найчастіше клінічне питання, при якому стимуляційна ЕНМГ не дасть відповіді. Чому? При ураженні корінця проксимальніше дорсального ганглія сенсорні аксони в периферичному нерві залишаються інтактними — SNAP нормальна. М-відповідь може бути нормальною навіть при вираженому корінцевому синдромі, якщо денервація часткова. Голкова ЕМГ виявить денерваційну активність у відповідному міотомі — і вкаже на рівень ураження точніше, ніж МРТ.

БАС і мотонейронні захворювання — діагностичний стандарт включає критерії Awaji: фасцикуляції плюс денерваційна активність у трьох і більше регіонах (бульбарний, шийний, грудний, поперековий). Без голкової ЕМГ ці критерії не можна застосувати.

Міопатія — стимуляційна ЕНМГ при більшості міопатій нормальна. Голкова ЕМГ покаже малі короткі потенціали рухових одиниць, ранню повну інтерференцію, а при запальних міопатіях — специфічну спонтанну активність.

Як написати правильне направлення

Найчастіша помилка — напрямлення без клінічного питання. «ЕНМГ нижніх кінцівок» — це як «аналіз крові»: зрозуміло що, незрозуміло навіщо.

Правильне направлення містить три елементи: клінічну картину (симптоми, їхня локалізація і динаміка), клінічне питання («виключити СЗК», «оцінити радикулопатію L5 справа», «підтвердити ПНП при ЦД») і супутні захворювання, що можуть впливати на результат (ЦД, алкоголь, онкологія, нейротоксичні препарати).

Чим конкретніший запит — тим точніший і практично корисніший висновок.

Що ЕНМГ не покаже ніколи

Нормальна ЕНМГ не виключає нейропатичний біль. Не оцінює тонкі немієлінізовані волокна (small fiber neuropathy) — для них потрібна біопсія шкіри. Не відображає вегетативну нервову систему. І, звісно, не замінює МРТ при підозрі на патологію ЦНС.

ЕНМГ — потужний метод, але в рамках своєї ніші. Знати ці межі так само важливо, як знати можливості.