Біль в оці та орбіті: коли «нічого не знайшли» — найнебезпечніша ситуація

Чоловік 55 років. Птоз лівого ока, мідріаз, диплопія, біль за оком — два дні. Офтальмолог: «мабуть, набряк». Лікар призначив знеболювальні. Через три дні — розрив аневризми задньої сполучної артерії.

Болюча офтальмоплегія з мідріазом — аневризма до виключення. КТ-ангіографія того самого дня.

Чому біль в оці — це не лише офтальмологічна скарга

Більшість пацієнтів з болем в оці потрапляють до офтальмолога. Але якщо при огляді нічого не знайдено — це не заспокійливий знак. Навпаки: «чистий» біль без офтальмологічних змін часто означає неврологічну або судинну причину, що потребує зовсім іншого обстеження.

Неврит зорового нерва в ретробульбарній формі — диск зорового нерва при гострій фазі виглядає нормально. У двох третинах випадків гострого НЗН зоровий нерв виглядає нормально через ретробульбарне залучення нерва. Лише третина пацієнтів має набряк диска (папіліт). Аневризма — очне дно нормальне. Синдром Толоса-Ханта — щілинна лампа нічого не покаже. 

Правило мідріазу: одне, яке не можна забути

Ураження третього черепного нерва (CN III) буває двох видів. При ішемічному (діабетичному) CN III зіниця зазвичай збережена (pupil-sparing) і біль помірний. При компресії аневризмою зіниця залучається рано через розташування парасимпатичних волокон на поверхні нерва. 

Болюча офтальмоплегія CN III з мідріазом = аневризма задньої сполучної артерії до виключення. КТ-ангіографія негайно. Важлива деталь: у 14% парезів CN III від аневризм ЗСА зіниця спочатку нормальна, але мідріаз розвивається впродовж кількох діб. Тому будь-яка болюча офтальмоплегія CN III — навіть без мідріазу — потребує КТ-ангіографії. Чекати до ранку — неприпустимо. 

RAPD: тест, який вирішує все

RAPD (відносний аферентний зіничний дефект) — тест зі свічення ліхтариком між очима (swinging flashlight). При освітленні хворого ока обидві зіниці розширюються замість звуження. RAPD присутній при однобічному або асиметричному НЗН і є характерною ознакою дисфункції зорового нерва. 

При болі в оці + будь-яких змінах зору — RAPD обов’язковий. Не перевірити RAPD при підозрі на неврит зорового нерва або ішемічну нейропатію — значить пропустити об’єктивне підтвердження патології зорового нерва.

Неврит зорового нерва і диск «норма»

Класична тріада НЗН: зниження гостроти зору, порушення кольоросприйняття, біль при рухах ока. При ретробульбарній формі (найчастіша) — диск зорового нерва при офтальмоскопії виглядає нормально в гострій фазі. Це призводить до того, що пацієнт отримує «нічого не знайдено» і краплі.

МРТ голови та орбіт з гадолінієм покаже накопичення контрасту в зоровому нерві. Щодо зв’язку з розсіяним склерозом: кумулятивна ймовірність розвитку РС через 15 років після НЗН становить 50% і суттєво залежить від наявності вогнищ на МРТ — при відсутності вогнищ 25%, при наявності одного або більше вогнищ — 72%. 

Гігантоклітинний артеріїт: не зволікати з кортикостероїдами

Пацієнт старше 50 років, пульсуючий біль у скроні, болючість скроневої артерії, ШОЕ понад 50. Раптове зниження зору — ішемічна нейропатія зорового нерва.

Без лікування 15–20% пацієнтів втрачають зір; при своєчасному лікуванні глюкокортикоїдами цей ризик знижується до 1%. Ураження другого ока може розвинутись упродовж кількох днів у нелікованих пацієнтів. 

Правило: при підозрі на ГКА — преднізолон 60–80 мг одразу, не чекаючи біопсії скроневої артерії. Біопсія проводиться протягом 1–2 тижнів і залишається інформативною навіть після двох тижнів кортикостероїдів.

Кластерний головний біль: не очна хвороба

Різкий пекучий біль за оком щоночі, 40–50 хвилин, сльоза, закладений ніс, червоне oko, неспокій — класичний кластерний головний біль. Очні краплі та офтальмологічний огляд нічого не дадуть.

Лікування атаки: кисень 100% через маску 12–15 л/хв протягом 15–20 хвилин або суматриптан підшкірно. Профілактика: верапаміл 240–480 мг на добу.

Висновок

Біль у ділянці ока — міждисциплінарна проблема, яка однаково стосується офтальмолога, невролога і лікаря першого контакту. Найнебезпечніша ситуація — не та, де знайдено серйозну патологію, а та, де «нічого не знайдено» і лікар заспокоюється.

Нормальний вигляд очного дна не виключає НЗН. Відсутність мідріазу не виключає аневризму при болючій офтальмоплегії. Нормальний АТ і відсутність температури не виключають ГКА у пацієнта старше 50 років зі скроневим болем.

Три питання, які варто поставити собі при кожному зверненні з болем в оці: чи є зміна зору або RAPD — потрібне МРТ; чи є офтальмоплегія — потрібна КТ-ангіографія; чи є вік понад 50 років і болючість скроні — потрібні ШОЕ і СРП сьогодні.

Своєчасно поставлений діагноз при аневризмі, НЗН або ГКА — це різниця між збереженим зором і незворотною втратою функції.