Синдром полікістозних яєчників: що нового у діагностиці та лікуванні

Що таке СПКЯ і чому він важливий

СПКЯ — це гетерогенний ендокринно-метаболічний синдром, що характеризується поєднанням репродуктивних, метаболічних та психологічних порушень. Попри назву, наявність кіст на яєчниках не є ні обов’язковою, ні достатньою умовою для діагнозу. Назва залишилась історичною — сучасна діагностика базується на поєднанні клінічних та лабораторних критеріїв.

Медична значимість СПКЯ виходить далеко за межі репродукції. Жінки з цим синдромом мають суттєво вищий ризик розвитку цукрового діабету 2 типу, серцево-судинних захворювань, метаболічного синдрому та раку ендометрія. Крім того, СПКЯ пов’язаний з підвищеним ризиком тривожних розладів і депресії, що також потребує уваги клініцистів.

Діагностичні критерії СПКЯ: Роттердам і ESHRE 2023

Згідно з Роттердамськими критеріями (2003), перегляненими у консенсусі ESHRE 2023, діагноз СПКЯ встановлюється за наявності щонайменше двох з трьох ознак після виключення інших причин:

• Оліго- або ановуляція — клінічно проявляється рідкими менструаціями (рідше 1 разу на 35 днів) або аменореєю
• Клінічна та/або біохімічна гіперандрогенія — гірсутизм, акне, андрогенна алопеція або підвищення рівня андрогенів у крові
• Полікістозна морфологія яєчників (PCOM) за даними УЗД — кількість антральних фолікулів >= 20 на яєчник або об’єм >= 10 мл

Важливо: Перед встановленням діагнозу СПКЯ необхідно виключити гіпотиреоз, гіперпролактинемію, некласичну гіперплазію кори надниркових залоз (НКГКН) та інші стани, що можуть імітувати СПКЯ.

Нові критерії УЗД у ESHRE 2023

Консенсус 2023 року суттєво підвищив порогове значення кількості антральних фолікулів до 20 (при використанні сучасних ультразвукових апаратів з датчиком >= 8 МГц). Це зменшує гіпердіагностику СПКЯ у жінок з нормальним репродуктивним здоров’ям, у яких також може бути велика кількість фолікулів.

Фенотипи СПКЯ: чому це важливо для лікування

СПКЯ є гетерогенним синдромом, тому розуміння фенотипу пацієнтки суттєво впливає на вибір тактики. Виділяють 4 основні фенотипи:

• Фенотип А (класичний) — гіперандрогенія + ановуляція + PCOM. Найбільший метаболічний ризик
• Фенотип В — гіперандрогенія + ановуляція, без PCOM за УЗД
• Фенотип С (“овуляторний”) — гіперандрогенія + PCOM, цикл збережений. Помірний метаболічний ризик
• Фенотип D (“неандрогенний”) — ановуляція + PCOM без клінічної гіперандрогенії. Нижчий метаболічний ризик

Пацієнтки з фенотипом А мають найвищий ризик розвитку інсулінорезистентності та цукрового діабету, тому потребують найбільш активного метаболічного моніторингу.

СПКЯ та інсулінорезистентність: сучасні підходи до лікування

Інсулінорезистентність (ІР) присутня у 50-70% жінок зі СПКЯ незалежно від маси тіла. ІР відіграє ключову роль у патогенезі, підсилюючи гіперандрогенію та порушуючи фолікулогенез. Саме тому препарати, що покращують чутливість до інсуліну, займають центральне місце в терапії СПКЯ.

Метформін

Метформін залишається основним препаратом першої лінії при СПКЯ з ІР. Він знижує продукцію глюкози печінкою, активує AMPK та покращує чутливість тканин до інсуліну. При СПКЯ метформін нормалізує менструальний цикл, знижує рівень андрогенів та зменшує ризик розвитку діабету. Ефект розвивається поступово — через 3-6 місяців регулярного прийому. Консенсус ESHRE 2023 рекомендує метформін як першу лінію у пацієнток з ожирінням, ІР або непереносимістю КОК (рівень доказів A).

Інозитоли

Міо-інозитол (МІ) та D-хіро-інозитол (ДХІ) є вторинними месенджерами інсуліну, дефіцит яких описаний при СПКЯ. Численні рандомізовані дослідження та мета-аналізи підтвердили ефективність комбінації МІ:ДХІ у співвідношенні 40:1 для покращення овуляції, зниження андрогенів та покращення якості ооцитів. Інозитоли добре переносяться, не мають серйозних побічних ефектів і можуть застосовуватись при плануванні вагітності.

Агоністи рецепторів ГПП-1 (GLP-1) — нові можливості

Одним з найбільш обговорюваних напрямків у 2022-2024 роках стало застосування агоністів рецепторів ГПП-1 (ліраглутид, семаглутид, дулаглутид) при СПКЯ, особливо у пацієнток з ожирінням. Ці препарати демонструють потужний ефект зниження ваги, покращення чутливості до інсуліну та, за деякими даними, — відновлення овуляції та зниження рівня андрогенів. Офіційного схвалення при СПКЯ поки немає, однак клінічні дослідження тривають, і їх застосування активно розглядається як доповнення до стандартної терапії.

Лікування гіперандрогенії при СПКЯ

Гіперандрогенія є однією з найтривожніших скарг для пацієнток — гірсутизм, акне та алопеція суттєво впливають на якість життя та самооцінку.

• Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) з антиандрогенним прогестином (дроспіренон, ципротерону ацетат, дієногест) — препарати першого вибору при відсутності репродуктивних намірів
• Спіронолактон 50-200 мг/добу — ефективний антиандроген, особливо при гірсутизмі та акне, що не відповідає на КОК
• Ефект від антиандрогенної терапії розвивається протягом 6-12 місяців, тому важливо попередити пацієнтку про необхідність терпіння

СПКЯ та безпліддя: сучасні підходи до індукції овуляції

Ановуляторне безпліддя при СПКЯ — одна з найчастіших причин звернення до репродуктолога. Сучасний консенсус ESHRE 2023 переглянув ієрархію методів індукції овуляції.

Летрозол — нова перша лінія

Летрозол (інгібітор ароматази) витіснив кломіфену цитрат з позиції першого вибору на основі результатів ключового дослідження Legro et al. (NEJM, 2014), яке показало суттєво вищий кумулятивний рівень народжуваності порівняно з кломіфеном (27.5% vs 19.1%). Летрозол не має антиестрогенного ефекту на ендометрій та шийку матки, що пояснює його кращі результати. Доза: 2.5-7.5 мг на день з 3-го по 7-й або з 5-го по 9-й день циклу під УЗД моніторингом.

Гонадотропіни та ЕКЗ

При відсутності відповіді на летрозол протягом 6 циклів наступним кроком є низькодозовий покроковий протокол з рекомбінантним ФСГ. ЕКЗ/ІКСІ залишається ефективним методом при невдачі всіх попередніх підходів. При СПКЯ важливо пам’ятати про ризик синдрому гіперстимуляції яєчників (OHSS), що вимагає обережного підбору протоколів та антагоністних схем.

Онкологічні ризики при СПКЯ

Жінки зі СПКЯ мають підвищений ризик розвитку раку ендометрія (у 2.7-3 рази порівняно із загальною популяцією) внаслідок хронічної ановуляції та відносної гіперестрогенії без опозиції прогестероном. Профілактика полягає у регулярному відновленні менструальноподібних кровотеч — не рідше 4 разів на рік — за допомогою КОК, прогестинів або ЛНГ-ВМС. Дані щодо раку яєчника при СПКЯ залишаються суперечливими, а ризик раку молочної залози за більшістю даних не є підвищеним.

СПКЯ у підлітків: специфіка підходу

Діагностика СПКЯ у підлітків є особливо складною через фізіологічне дозрівання гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової осі. ESHRE 2023 рекомендує не встановлювати остаточний діагноз раніше ніж через 2 роки після менархе або до 18 років. УЗД яєчників у підлітків не використовується як діагностичний критерій, оскільки полікістозна морфологія може бути нормальним варіантом для цього віку. Пріоритетами залишаються корекція способу життя, психологічна підтримка та скринінг тривожно-депресивних розладів.

Психологічний аспект СПКЯ

Психологічні наслідки СПКЯ часто недооцінюються. Жінки з цим синдромом мають суттєво вищий рівень тривоги, депресії та зниженої якості життя порівняно з загальною популяцією. Негативний вплив справляють гіперандрогенія (зміни зовнішності), порушення фертильності та необхідність довготривалого лікування. ESHRE 2023 вперше у своїх рекомендаціях окремо підкреслює необхідність психологічного скринінгу та підтримки як обов’язкового компонента ведення пацієнток зі СПКЯ.

Висновки: ключові тези для клінічної практики

• СПКЯ — гетерогенний синдром, що потребує індивідуалізованого підходу залежно від фенотипу та репродуктивних намірів пацієнтки
• Зміна способу життя залишається фундаментом терапії та першим кроком при будь-якому фенотипі з надмірною вагою
• Летрозол відтепер є першою лінією при індукції овуляції, замінивши кломіфен згідно з ESHRE 2023
• GLP-1 агоністи — перспективний напрямок, особливо при СПКЯ+ожиріння, але потребує подальших досліджень
• Захист ендометрія є обов’язковим при хронічній ановуляції
• Психологічний скринінг та підтримка — невід’ємна частина комплексного ведення