Гайдлайн ACCP: обструктивне апное сну у вагітних

Американський коледж торакальних лікарів (CHEST) опублікував нову клінічну настанову щодо скринінгу, діагностики та лікування обструктивного апное сну (ОАС) під час вагітності. Документ розробила мультидисциплінарна міжнародна група експертів. Адресований насамперед лікарям сну та пульмонологам — на відміну від попередньої настанови 2023 року (SASM/SOAP), орієнтованої на акушерів та анестезіологів.

Масштаб проблеми

ОАС, об’єктивно підтверджене дослідженнями сну, зустрічається приблизно у 9% вагітних. В ускладнених вагітностях — значно частіше. Стан асоціюється з гіпертензивними розладами вагітності, гестаційним діабетом, тяжкою серцево-судинною захворюваністю та підвищеним ризиком госпіталізації до ВІТ. Материнський ОАС також пов’язаний із порушенням росту плода, вищим ризиком госпіталізації новонародженого до ВІТ, вродженими аномаліями та передчасними пологами.

Важливий методологічний нюанс: усі дев’ять рекомендацій настанови мають дуже низький рівень достовірності доказів. Сформульовані як умовні, а не сильні рекомендації. Це відображає загальний брак якісних досліджень з ОАС у вагітних. Панель фактично екстраполювала підходи з невагітної популяції там, де прямих даних не було.

Дев’ять рекомендацій

1. CPAP чи APAP у вагітної, яка вже лікувалась до вагітності. Пропонується перейти з CPAP на APAP, оскільки зміни дихальних шляхів і набір ваги протягом вагітності можуть підвищувати потребу в тиску. APAP адаптується автоматично.

2. Скринінг ОАС. Пропонується скринінг вагітних на ОАС, особливо у групах високого ризику: ожиріння, гіпертензивні розлади чи діабет в анамнезі, сімейна історія ОАС. Прямих доказів того, що скринінг покращує перинатальні результати, немає. Рекомендація базується на можливості пришвидшити діагностику та лікування.

3. Який інструмент скринінгу використовувати. Пропонується як вагітність-специфічний інструмент (наприклад, шкала Facco), так і стандартний (Epworth, Berlin, STOP-Bang). Жоден з них не показав оптимальної точності. Шкала Facco демонструє високу чутливість (0,86–1,00), але низьку специфічність (0,21–0,74) — тобто дає багато хибнопозитивних результатів. STOP-Bang, навпаки, більш специфічний (0,80), але менш чутливий (0,61).

4. Домашній тест сну чи полісомнографія в лабораторії. Пропонується будь-який із варіантів. Полісомнографія залишається золотим стандартом, але домашні пристрої доступніші, не потребують нічного перебування в закладі. За даними останніх досліджень демонструють площу під ROC-кривою 0,94–0,95 порівняно з ПСГ на ранніх і середніх термінах вагітності.

5. Критерій початку лікування. Пропонується лікувати пацієнток з індексом апное-гіпопное (AHI) 5–15 за наявності симптомів, наслідків або супутніх факторів ризику. При AHI ≥15 лікування рекомендоване незалежно від симптомів. Важливо: навіть легкий ОАС асоціюється з несприятливими материнсько-плодовими наслідками, а тяжкість може наростати протягом вагітності. Тому моніторинг протягом усього терміну критичний навіть за відсутності початкових симптомів.

6. Чи лікувати PAP-терапією взагалі. Пропонується будь-яка форма PAP-терапії замість відсутності лікування. РКД на 340 учасницях показало нижчий артеріальний тиск і нижчу частоту гіпертензивних розладів вагітності у групи PAP. Проблема — низька прихильність до терапії серед вагітних. Окрему увагу варто приділяти виявленню й усуненню бар’єрів.

7. PAP чи альтернативи (кападрі, мандибулярні шини). Пропонується PAP-терапія як терапія першої лінії. Дослідження мандибулярної шини (MAS) показало зниження AHI, але прихильність становила лише 57% під час вагітності й 24,8% після пологів. Дані щодо альтернатив вагітним обмежені.

8. Залишкова сонливість на тлі PAP. Пропонується спершу оптимізувати саму PAP-терапію та тривалість сну, а за потреби — планові денні сни. І лише в разі їх неефективності — стимулятори за потребою. Це пов’язано з даними про безпеку: модафініл і армодафініл асоціюються з ризиком вроджених вад. Європейське агентство з лікарських засобів та Health Canada радять уникати їх застосування. Метилфенідат за даними метааналізу 2023 року пов’язаний з підвищеним ризиком серцевих вад плода при застосуванні в першому триместрі.

9. Повторна оцінка після пологів. Пропонується переоцінка ОАС у післяпологовому періоді. Дані свідчать, що значна частка ОАС, діагностованого під час вагітності, не минає самостійно. У дослідженні Street та співавт. у 66,7% жінок ОАС зберігався через 6–8 місяців після пологів. У дослідженні Huynh лише 11,8% учасниць мали нормалізацію AHI через 4 місяці. ОАС, який зберігається чи виникає вперше через 2–7 років, асоціюється з гіпертензією, метаболічним синдромом і порушеною толерантністю до глюкози.

Практичний висновок

Ключове повідомлення настанови — не в конкретних порогових значеннях, а у визнанні: доказова база з ОАС у вагітних критично обмежена. Майже всі рекомендації базуються на екстраполяції з невагітної популяції та консенсусі експертів, а не на прямих РКД у вагітних. Автори окремо наголошують на прогалинах, що потребують подальших досліджень: розробка валідованих скринінгових інструментів саме для вагітних, вплив лікування на перинатальні результати (а не лише на симптоми), оптимальний час скринінгу й лікування, та причини низької прихильності до PAP-терапії в цій популяції.