Аортальна регургітація: як правильно оцінити тяжкість і коли направляти на операцію

Є захворювання, де один аналіз вирішує все. Аортальна регургітація — не з їхнього числа.

Пацієнт із «тяжкою» АР за доплером, але EROA 0.24 см² і нормальним ЛШ. Інший — з «помірною» за VC, але голодіастолічним реверсом і PHT 165 мс. Де межа, після якої потрібна операція? Чому два ехокардіографісти дають різні висновки за тим самим дослідженням? І що в такій ситуації робить клінічне рішення обґрунтованим?

Проблема, яка виглядає простіше, ніж є

Аортальна регургітація — об’ємне перевантаження лівого шлуночка, яке може роками не проявлятись клінічно. ЛШ адаптується через ексцентричну гіпертрофію і дилатацію. Пацієнт «добре себе почуває» — поки не настає момент, коли ФВ починає знижуватись. І тут важливо не запізнитись: операція до розвитку незворотної дисфункції дає значно кращі результати, ніж після.

Саме тому ESC 2021 і ASE 2017 наполягають: жоден окремий параметр не достатній для оцінки тяжкості АР. Потрібна узгодженість кількох рівнів — морфологія, якісні ознаки, напівкількісні та кількісні критерії, і нарешті — стан самого ЛШ.

Що насправді показує кожен параметр

Кольоровий доплер і ширина струменя — найбільш інтуїтивний, але і найменш надійний параметр. Широкий струмінь залежить від налаштувань апарату, тиску в аорті і форми струменя. Ексцентричний струмінь при пролапсі стулки може «прилипати» до стінки — і виглядати вузьким навіть при тяжкій АР. Орієнтуватись виключно на ширину струменя — помилка.

Vena contracta — мінімальний перетин струменя на рівні клапана — стабільніша за ширину струменя і менш залежить від налаштувань. Менше 3 мм — легка, 6 мм і більше — тяжка. Але при ексцентричному струмені вимірювання в одній площині може дати хибний результат. Ідеальний варіант — 3D vena contracta area.

PHT (pressure half-time) — час, за який градієнт тиску аорта–ЛШ знижується вдвічі. Менше 200 мс — ознака тяжкої АР. Але є пастка: PHT відображає не лише тяжкість регургітації, а й жорсткість аорти і комплаєнс ЛШ. При гострій АР або вираженій гіпертрофії ЛШ PHT буде коротким навіть при помірній регургітації — ЛШ просто «не встигає» прийняти об’єм.

Голодіастолічний реверс у низхідній аорті — один із найспецифічніших напівкількісних маркерів. Реверс через усю діастолу, а не лише в ранню — ознака тяжкої АР. Вимірюється PW-доплером субкостально або супрастернально. Відношення VTI реверсу до VTI антеградного потоку більше 0.55 підтверджує тяжку АР.

EROA, об’єм та фракція регургітації — найбільш кількісний рівень, але і найвразливіший до технічних похибок. Основне джерело похибки волюметричного методу — вимірювання ВТЛШ. Різниця в 1 мм при діаметрі 20 мм дає похибку площі близько 10%. Рекомендується: зумований режим, три вимірювання, усереднення. Критерії тяжкої АР: EROA ≥0.30 см², об’єм ≥60 мл, фракція ≥50%.

«Помірна» АР, яка насправді небезпечна

Є зона, яку легко недооцінити: EROA 0.20–0.29 см², об’єм 45–59 мл, фракція регургітації 40–49%. Формально — помірна АР. Але якщо при цьому є якісні ознаки тяжкої (щільний CW-сигнал, голодіастолічний реверс, PHT близько до 200 мс) — перед вами «high-risk moderate». Такі пацієнти потребують ЕхоКГ кожні 6–12 місяців, а при дискордантних даних — CMR для уточнення справжньої фракції регургітації.

ФВ нормальна — але ЛШ вже страждає

Фракція викиду ЛШ нижче 50% — показання до операції класу I навіть у повністю безсимптомного пацієнта. Проблема в тому, що ФВ — запізнілий маркер. До моменту її зниження частина систолічної дисфункції вже є незворотною.

Глобальний поздовжній strain (GLS) методом спекл-трекінгу дозволяє виявити субклінічну дисфункцію раніше. GLS гірший за −17% при збереженій ФВ — маркер ризику і підстава для більш частого контролю або консультації кардіохірурга. ESC 2021 включає GLS як додатковий критерій для «borderline» ситуацій.

Розміри ЛШ — теж частина клінічного рішення. КСР більше 50 мм або КДР більше 65 мм при безсимптомній тяжкій АР — показання до операції навіть при нормальній ФВ.

Коли дані «не збігаються»

Дискордантні результати — реальна клінічна ситуація. Якісні і напівкількісні ознаки вказують на тяжку АР, а кількісні — на помірну. Або навпаки. У такому разі алгоритм такий: перевірити технічну якість вимірювань, повторити ключові параметри в зумованому режимі — і, якщо дискордантність зберігається, призначити CMR.

Phase-contrast МРТ серця безпосередньо вимірює потік через клапан без геометричних припущень і практично не залежить від акустичного вікна. Фракція регургітації за CMR ≥50% — тяжка АР. Крім цього, CMR дозволяє виявити фіброз міокарда (LGE) — предиктор незворотної дисфункції ЛШ після протезування клапана.

Гостра АР: зовсім інша клінічна логіка

При гострій АР (ендокардит, розшарування аорти, травма) нормальні розміри ЛШ не означають легку патологію. ЛШ просто ще не встиг адаптуватися до об’ємного перевантаження. PHT короткий не через тяжкість, а через критично підвищений кінцево-діастолічний тиск ЛШ.

Характерна ознака — рання діастолічна закриття мітрального клапана: МК закривається до початку систоли, бо тиск у ЛШ перевищує тиск у ЛП ще у діастолі. Це сигнал критичного стану. Нормальний розмір ЛШ при тяжкій АР і такій ознаці — показання до невідкладної хірургії, а не до спостереження.

Що вирішує, операція чи ні

Сучасні рекомендації (ESC 2021) формулюють чітко. Операція показана класом I при: симптомній тяжкій АР; безсимптомній тяжкій АР з ФВ менше 50%; безсимптомній тяжкій АР з КСР більше 50 мм. Клас IIa — при КДР більше 65 мм, ФВ 50–55% у динаміці зниження, дилатації кореня аорти відповідно до етіології.

Але між «показана» і «не показана» є зона спостереження — і в ній найважливіше не упустити момент. Регулярна ЕхоКГ при тяжкій безсимптомній АР кожні 6 місяців, своєчасна консультація кардіохірурга при наближенні до граничних значень і відкрита розмова з пацієнтом про те, що «добре себе почуваю» не рівнозначне «клапан у нормі».