Сучасні КОК: як вибрати правильний препарат, а не просто «призначити таблетки» 

Пацієнтка приходить із акне та нерегулярним циклом. Лікар призначає «будь-який КОК», тому що «всі вони однакові». Через три місяці акне не покращилось, а жінка скаржиться на набряки і знижене лібідо. Причина — невдалий вибір гестагену.

Усі КОК — не однакові. І розуміння цього є основою сучасної контрацептології.

Чому гестаген важливіший, ніж доза естрогену

Традиційно увага приділялась дозі естрогену: «30 мкг — стандарт, 20 мкг — низька доза, 50 мкг — застаріло». Але дослідження останніх двох десятиліть показали: клінічний профіль КОК визначається насамперед рецепторним профілем гестагену.

Гестагени відрізняються за активністю в чотирьох ключових напрямках:

Прогестагенна активність — базова функція: гальмування овуляції, трансформація ендометрію. Є у всіх гестагенів.

Андрогенна активність — похідні тестостерону (левоноргестрел, норетистерон) мають певну андрогенну активність. Це може погіршувати акне, впливати на лібідо, ліпідний профіль.

Антиандрогенна активність — дроспіренон, хлормадинон ацетат, діеногест блокують андрогенні рецептори. Результат: покращення акне, гірсутизму, симптомів СПКЯ.

Антимінералокортикоїдна активність — є у дроспіренону та гестодену. Дроспіренон конкурує з альдостероном за рецептори → зменшує затримку натрію і рідини → менше набряків, менша маса тіла при ПМС.

Практичний висновок: жінці з акне та СПКЯ — КОК з антиандрогенним гестагеном (дроспіренон або діеногест). Жінці, якій потрібна надійна контрацепція без особливих показань — КОК з левоноргестрелом, де найкраща доказова база безпеки.

Типи естрогену: між EE і натуральним естрадіолом

Більшість КОК містять етинілестрадіол (EE) — синтетичний естроген із потужним впливом на гемостаз. Саме EE відповідальний за підвищення ризику венозного тромбозу при прийомі КОК.

Абсолютні цифри: жінки без КОК — 2–4 випадки ВТЕ на 10 000 жінко-років. При КОК з левоноргестрелом — 6–8. При КОК з дроспіреноном — 9–12. Для порівняння: під час вагітності — 29, у перші тижні після пологів — до 400.

Альтернатива — КОК з натуральними естрадіолами: Клайра (естрадіолу валерат) та Зоелі (17β-естрадіол). Їхній тромботичний ризик наближається до КОК з левоноргестрелом — і це важливо для жінок зі зниженим резервом щодо тромботичного ризику.

КОК як лікувальний інструмент: акне, ендометріоз, ПМС

Акне та гірсутизм. EE у будь-якому КОК підвищує глобулін, що зв’язує статеві гормони (ГЗСГ), — це знижує вільний тестостерон. Але андрогенний гестаген (LNG) може нівелювати цей ефект або навіть погіршити акне. Тому при акне потрібен антиандрогенний гестаген: дроспіренон (Ярина, Джес), хлормадинон ацетат, діеногест (Жанін).

Ендометріоз. Діеногест — найдоказовіший гестаген при ендометріозі. Його антипроліферативна дія на ектопічний ендометрій підтверджена рандомізованими дослідженнями (рекомендація рівня A, ESHRE 2022). При ендометріозі важливий режим: безперервний прийом без 7-денної перерви значно ефективніший, ніж стандартний циклічний.

ПМС та ПМДР. Стандартний режим 21/7 при ПМС менш ефективний: 7-денна перерва відновлює гормональні флуктуації і симптоми повертаються. Рішення — Джес (дроспіренон + EE 20 мкг, режим 24/4): схвалений FDA для лікування ПМДР із доведеним зменшенням симптомів на 48–68%.

Протипоказання: три питання, які обов’язкові перед призначенням

«Чи є у вас мігрень? Якщо так — чи буває перед нападом мерехтіння або оніміння?» Мігрень з аурою — абсолютне протипоказання до КОК з EE (категорія MEC 4 ВООЗ). Ризик ішемічного інсульту зростає некомпенсовано. Мігрень без аури — MEC 2, можна призначати з обережністю.

«Чи курите? Скільки цигарок на день?» Куріння ≥15 цигарок/день у поєднанні з віком ≥35 років — MEC 4. Синергічний ризик ішемічного інсульту та інфаркту міокарда.

«Чи були у вас або найближчих родичів тромбози у молодому віці?» Підозра на тромбофілію — показання до лабораторного скринінгу перед призначенням.

Чого не пояснюють пацієнтці — і чому вона відміняє КОК

Перші 1–3 місяці — адаптаційний період. Міжменструальні кровотечі («прориви»), нудота, болючість молочних залоз — типові явища, які зникають. Якщо лікар не попередив — жінка скасовує КОК при першому «проривному» кровомазанні і повертається через рік з незапланованою вагітністю.

Ключові речі, які треба пояснити: прийом в один і той самий час кожного дня; нудота мине, якщо пити ввечері або з їжею; «прориви» в перші 3 місяці — не привід для відміни; «відпочинок від КОК кожні 2 роки» — не потрібен і не рекомендований сучасними гайдлайнами.

І головне: назвати 5 симптомів ACHES (раптовий головний біль, біль у грудях, порушення зору, біль у животі, набряк і біль у нозі) — при яких необхідно терміново звернутись до лікаря і припинити прийом.

5 ключових тез

• Гестаген визначає клінічний профіль КОК: вибір на основі рецепторної активності, а не лише дози EE.
• Мігрень з аурою — абсолютне протипоказання (MEC 4). Питати обов’язково перед будь-яким призначенням.
• Діеногест (Жанін) при ендометріозі у безперервному режимі — рекомендація рівня A за ESHRE 2022.
• «Відпочинок від КОК» — не рекомендований без клінічних показань (FSRH 2023).
• Більшість жінок відміняють КОК через непопереджені адаптаційні ефекти першого місяця.