ЦІН і ВПЛ 16: чому «спостерігатимемо через рік» може коштувати здоров’я і що змінив ASCCP 2019

Жінка 28 років. Цитологія: ASC-US. ВПЛ-рефлекстест: ВПЛ 16 позитивний. Гінеколог: «поки спостерігаємо, повторимо через рік».

ASC-US плюс ВПЛ 16 — це показання до кольпоскопії. Не через рік. Зараз.

ВПЛ 16 — незалежне показання до кольпоскопії

ASCCP 2019 запровадив ризик-орієнтований підхід. ВПЛ 16 і ВПЛ 18 несуть найвищий онкогенний ризик: ВПЛ 16 спричиняє близько 50% раку шийки матки, ВПЛ 18 — близько 20%. Тому при позитивному ВПЛ 16 або 18 — кольпоскопія незалежно від цитологічного результату, навіть при NILM (нормальна цитологія).

Очікування рік при ВПЛ 16 — це пропущений час для раннього виявлення CIN 2–3.

Зона трансформації: 90% ЦІН починаються тут

Зона трансформації (ЗТ) — місце переходу між плоским і циліндричним епітелієм шийки матки. Саме тут відбувається плоскоклітинна метаплазія, і саме тут ВПЛ найлегше інфікує базальні клітини.

Тип зони трансформації визначає якість кольпоскопічної оцінки. При типі 3 (ЗТ повністю в каналі) кольпоскопія вважається незадовільною — і показана ексцизія (LEEP або конізація) для діагностики, навіть без явних змін.

p16 і Ki-67: коли гістологія «CIN 2» — не вирок і не дозвіл

CIN 2 — проміжна категорія з низькою відтворюваністю між патологами. Саме тому LAST-проект рекомендує p16 IHC для уточнення: блоковий позитивний p16 при CIN 2 = HSIL, лікування обов’язкове. Негативний p16 = ближче до LSIL, можливе спостереження у молодих.

При молодих жінках до 25–29 років з CIN 2 (p16 негативний) ASCCP 2019 допускає спостереження до 2 років — з огляду на високий відсоток спонтанного регресу (~40–50%).

AGC і «нормальна кольпоскопія» — не причина заспокоїтись

Атипові залозисті клітини (AGC) у цитології — одна з найнебезпечніших категорій. Нормальна кольпоскопія при AGC не є підставою для припинення обстеження: AGC може бути проявом аденокарциноми in situ (АІС) або аденокарциноми, яка розвивається в ендоцервікальному каналі і не видна при стандартній кольпоскопії.

Обов’язково: кольпоскопія плюс ендоцервікальний кюретаж. При жінках від 35 років або молодших з факторами ризику ендометрія — також ендометріальна біопсія.

LEEP при вагітності — протипоказаний

При виявленні HSIL під час вагітності — LEEP або інша ексцизія протипоказані через ризик кровотечі, передчасних пологів і втрати вагітності. Якщо при кольпоскопії виключена інвазія — спостереження до 6 тижнів після пологів, потім повторна кольпоскопія і рішення про лікування.

ЦІН не є показанням до кесаревого розтину.

Вакцинація після лікування: знижує ризик рецидиву на 46%

Мета-аналіз 2023 року показав: вакцинація Гардасил-9 після лікування ЦІН знижує ризик рецидиву приблизно на 46%. Це не замінює лікування і не замінює подальший скринінг — але є доповненням, яке варто обговорити з кожною пацієнткою після LEEP або конізації.