Вибухова травма: п’ять механізмів, алгоритм CABC і що ніколи не можна робити

Солдат у свідомості після вибуху. SpO2 97%, ШКГ 14, кровотеча з обох вух. Через дві години — стрімке падіння сатурації, кровохаркання, ціаноз.

Blast lung. Відстрочений прояв. І жодних зовнішніх ознак при первинному огляді.

П’ять механізмів — і чому вони всі важливі одночасно

Вибухова травма не схожа на жоден інший вид поранення — постраждалий отримує кілька типів ушкоджень одночасно.

Primary blast — ударна хвиля тиску, що стискає і розтягує повітромісні органи. Звідси blast lung, розрив барабанних перетинок, контузія кишечника, ЧМТ від надлишкового тиску. Специфічний лише для вибуху — при тупій травмі не виникає. І найнебезпечніша особливість: може не проявлятися одразу.

Secondary blast — уламки та шрапнель. Найчастіша причина поранень і смерті. Множинні осколкові рани, рановий балістизм. Рентген або КТ — обов’язкові.

Tertiary — постраждалого кидає і вдаряє об поверхні. Переломи, ЧМТ від удару, внутрішні органи — схоже на масивну тупу травму.

Quaternary — вогонь, хімічні речовини, обвал споруди. Опіки, краш-синдром, аспірація.

Quinary — гіперзапальна реакція, бактеріальне забруднення, психологічна травма. Відстрочений прояв; бойова ЧМТ (bTBI) — найпоширеніше «невидиме поранення» сучасних збройних конфліктів.

Чому C іде перед A: алгоритм CABC

У цивільній медицині — ABC. В TCCC (Tactical Combat Casualty Care) і всіх протоколах МОЗ України бойової травми — CABC. Катастрофічна кровотеча — першочергово, до перевірки дихальних шляхів.

Людина може кілька хвилин жити без прохідних дихальних шляхів, якщо є якийсь газообмін. Без зупинки масивної артеріальної кровотечі кінцівки — вона помре за 3–5 хвилин.

Джгут (CAT або SOFTT-W): якомога вище, 5–7 см від рани, затягнути до зупинки кровотечі, зафіксувати час. Максимальний безпечний час — 2 години. Час фіксується на шкірі пораненого маркером.

Для «перехідних зон» (пах, пахва, шия), де джгут не можна накласти, — гемостатичний бинт (Combat Gauze) і пряме притиснення щонайменше 3 хвилини.

Blast lung: правило 24 годин

Вибухова травма легень може не проявлятися кілька годин. Постраждалий від близького вибуху почувається задовільно, SpO2 в нормі — і через 6–48 годин розвивається прогресуюча дихальна недостатність.

Правило: всі постраждалі від близького вибуху потребують 24-годинного спостереження і контролю SpO2 незалежно від вихідного стану.

При blast lung — ШВЛ за потреби. CPAP протипоказаний: позитивний тиск при blast lung → баротравма → напружений пневмоторакс.

Що ніколи не можна робити при вибуховій травмі

Дексаметазон при ЧМТ — заборонений. Протоколи МОЗ України за темою «Бойова травма» є адаптованими версіями клінічних рекомендацій Joint Trauma System (JTS) — золотого стандарту для країн НАТО. JTS і дослідження CRASH (Lancet 2004) однозначно: кортикостероїди збільшують смертність при ЧМТ. Без винятків.

Ringer lactate при краш-синдромі: розчин Рінгера містить K+ — посилює гіперкаліємію при вивільненні м’язів зі стиснення. Лише 0.9% NaCl або гіпотонічні розчини.

Вправляти евентеровані органи. Накрити вологою стерильною серветкою, не тискати, не вправляти. Тільки хірург.

Знімати прилиплий одяг при опіках. Відривання — масивна рана. Хірурги роблять це у стаціонарі.

Вводити транексамову кислоту після 3 годин від травми — підвищує смертність (CRASH-2). Тільки у перші 3 години.

Про нормативну базу МОЗ

Наказом МОЗ від 13 лютого 2025 р. № 253 затверджено нові клінічні протоколи медичної допомоги за темою «Бойова травма», зокрема «Вибухова травма вуха/акустична травма і втрата слуху», «Забезпечення прохідності дихальних шляхів при травматичних ураженнях», «Реанімаційні заходи із контролем пошкоджень». Раніше у квітні та липні 2024 року МОЗ затвердило ще 12 нових клінічних протоколів з лікування бойових травм. Усі протоколи доступні на dec.gov.ua/mtd/bojova-travma/.