Хронічний панкреатит: коли «гастрит» виявляється панкреатитом і що тоді робити

Пацієнтка 42 роки. П’ять років лікується від «хронічного гастриту». Постпрандіальний біль з іррадіацією в спину, здуття, жирний стілець, схудла на 8 кг. ІМТ 19.

Це не гастрит. Фекальна еластаза покаже цифру менше 100.

Чому хронічний панкреатит діагностують пізно

Хронічний панкреатит (ХП) не має патогномонічного симптому. Біль після їжі, нудота, здуття, зміна стільця — це і диспепсія, і СРК, і виразкова хвороба. До дослідження підшлункової залози доходять не завжди і не одразу.

Ключова різниця: при ХП є постпрандіальний біль з іррадіацією в спину, є стеаторея (жирний сальний кал, що важко змивається), є схуднення. Цей трикутник — сигнал для призначення фекальної еластази та УЗД підшлункової залози. Не «ще один курс Де-Нолу».

Класифікація TIGAR-O: не лише алкоголь

Алкоголь — найчастіша причина ХП у дорослих (40–60%). Але є ще п’ять категорій: ідіопатичний (молодий і літній вік), генетичний (мутації PRSS1, CFTR, SPINK1), аутоімунний, обструктивний і метаболічний (гіперкальціємія, гіпертригліцеридемія).

Куріння — незалежний фактор ризику ХП, що значно прискорює прогресування фіброзу. Пацієнт, що не п’є, але курить і має постпрандіальний біль — теж кандидат на фекальну еластазу.

Аутоімунний панкреатит: не рак, але схожий

Маса в голівці підшлункової залози на КТ. CA 19-9 в 2.5 рази вище норми. Жовтяниця. Хірург готується до операції.

До операції: визначити IgG4. Якщо вдвічі вище норми — підозра на аутоімунний панкреатит типу 1. МРХПГ: «ковбасоподібна» підшлункова залоза з дифузним звуженням протоки — на відміну від локальної стриктури при раку. Пробна терапія преднізолоном 40 мг/добу: через два тижні значне покращення підтверджує АІП. Операція не потрібна.

Ця клінічна пастка коштує пацієнтам непотрібних резекцій. УКПМД МОЗ № 1204/2023 рекомендує виключити аутоімунний панкреатит шляхом визначення рівня IgG4 крові при відповідній клінічній картині.

Фекальна еластаза: чому саме вона

Уніфікований клінічний протокол МОЗ «Хронічний панкреатит» (Наказ № 1204/2023) відносить фекальний еластазний тест до обов’язкових лабораторних методів обстеження на первинній ланці поряд з УЗД органів черевної порожнини.

Фекальна еластаза-1 (FE-1): норма >200 мкг/г калу; помірна недостатність — 100–200; тяжка — <100. Неінвазивна, доступна, не потребує скасування ферментної терапії (на відміну від деяких старіших тестів).

Хибно знижена при дуже рідкому калі — врахувати при трактуванні.

Ферментна терапія: три помилки, що роблять її неефективною

Перша помилка: таблетований панкреатин. Таблетки руйнуються соляною кислотою шлунка до того, як досягнуть тонкої кишки, де потрібна їх дія. Тільки мікросферичні ентеросолюбільні капсули (Creon, Panzytrat та аналоги).

Друга помилка: занадто мала доза. Три таблетки «Панзинорму» на добу — це близько 15 000 одиниць ліпази на добу. Стандартна підтримуюча доза — 40 000–50 000 одиниць ліпази (FIP) на кожен основний прийом їжі. Тобто 120 000–150 000 на добу мінімум.

Третя помилка: прийом до або після їжі. Ферменти повинні бути у дванадцятипалій кишці одночасно з їжею. Прийом під час їжі — обов’язково.

Панкреатогенний цукровий діабет: не такий, як ЦД 2-го типу

При тривалому ХП розвивається ЦД 3c — панкреатогенний. Він відрізняється від ЦД 2 типу: разом з інсуліном руйнуються і острівці, що продукують глюкагон. Без глюкагону — немає контррегуляції при гіпоглікемії. Ризик тяжких гіпоглікемій значно вищий.

HbA1c може занижувати справжній рівень компенсації через анемію при мальнутриції. Рекомендується добовий моніторинг глюкози. Направлення до ендокринолога при встановленні ЦД 3c — обов’язкове.

Про УКПМД МОЗ № 1204/2023

Наказом МОЗ України від 4 липня 2023 р. № 1204 затверджено Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Хронічний панкреатит». Документ охоплює первинну та спеціалізовану ланки — від сімейного лікаря до хірурга. Поряд з ним діє Клінічна настанова 2023 (КН 2023-1204) з детальною доказовою базою. Обидва документи доступні на dec.gov.ua/mtd/hronichnyj-pankreatyt/.