Черепно-мозкова травма: що вбиває мозок після удару і як це зупинити

Пацієнт прийшов своїм ходом після аварії. ШКГ 15, орієнтований, відмовився від госпіталізації. Через дві години — без свідомості, правобічний мідріаз.

«Світлий проміжок» при епідуральній гематомі. Артеріальна кровотеча між кісткою та твердою мозковою оболонкою. Четыре години — різниця між повним одужанням і смертю.

Два «вбивці» мозку: гіпоксія та гіпотензія

Первинне ушкодження при ЧМТ відбувається в момент травми і зворотному розвитку не підлягає. Але вторинне ушкодження — ішемія від гіпоксії та гіпотензії, набряк мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску — розвивається протягом годин і є запобіжним.

Кожен епізод гіпотензії (САТ <90 мм рт.ст.) або гіпоксії (SpO2 <90%) при тяжкій ЧМТ подвоює летальність незалежно від тяжкості первинного ушкодження. Це перший і головний принцип невідкладної допомоги при ЧМТ: усунути гіпотензію та гіпоксію — до всього іншого.

Дексаметазон при ЧМТ: заборонено

Кортикостероїди при набряку мозку від пухлини — ефективні. При ЧМТ — навпаки. Дослідження CRASH (Lancet, 2004): дексаметазон збільшує смертність при тяжкій ЧМТ. Механізм точно не встановлений, але клінічний результат однозначний — гірший.

Тим не менше, призначення дексаметазону «при набряку мозку» після ЧМТ — поширена помилка. Кортикостероїди при ЧМТ протипоказані. Без винятків.

Шкала Глазго: не просто число

ШКГ ≤8 — тяжка ЧМТ, кома. Це не лише прогностичний показник, а клінічне рішення: при ШКГ ≤8 — обов’язкова інтубація трахеї для захисту дихальних шляхів. За УКПМД МОЗ: сопор (середньотяжка ЧМТ) — 9–12 балів; оглушення (легка ЧМТ) — 13–14 балів; ясна свідомість — 15 балів за шкалою Глазго. 

Оцінювати ШКГ потрібно до введення знеболювальних або седативних. Після медикаментів значення втрачає клінічний сенс.

Гіпервентиляція: допомагає чи шкодить?

Інтуїтивно здається: зменшити PCO2 → вазоконстрикція → менше крові в черепі → нижче тиск. Але вазоконстрикція — це і менший мозковий кровотік → ішемія. При рутинній гіпервентиляції (PCO2 <35) результат — гірший неврологічний прогноз.

Гіпервентиляція дозволена лише як короткочасний міст до хірургічного втручання при клінічних ознаках вклинення: анізокорія, децеребраційна поза. І тільки у цій ситуації. Цільовий PCO2 при тяжкій ЧМТ — 35–40 мм рт.ст.

Манітол: не профілактично

Манітол — осмотичний діуретик, що зменшує набряк мозку. Але профілактичне введення манітолу при ЧМТ без клінічних ознак підвищеного внутрішньочерепного тиску погіршує прогноз (Brain Trauma Foundation, 2023). Причина — гіпотензія від надмірного діурезу знижує перфузійний тиск мозку.

За Протоколом МОЗ № 1237/2024: моніторинг ВЧТ показано виконувати пацієнтам із тяжкою ЧМТ та відхиленнями на КТ або при нормальному КТ за наявності ≥2 факторів ризику: вік >40 р., децеребраційна або декортикаційна ригідність, систолічний АТ <90 мм рт.ст. 

Манітол — тільки при підтверджених ознаках підвищеного ВЧТ або вклинення. При гіпотензії — перевага гіпертонічному NaCl 3%, який не знижує АТ.

Антикоагулянти і ЧМТ: найвищий ризик

Пацієнт на варфарині або НОАК після удару головою — КТ головного мозку незалежно від ШКГ і симптомів. Антикоагулянти маскують або потенціюють внутрішньочерепні крововиливи. Навіть незначна травма може спричинити фатальну гематому.

При виявленні гематоми — негайна реверсія антикоагуляції: для варфарину — вітамін К + 4-факторний PCC; для апіксабану/ривароксабану — андексанет α; для дабігатрану — ідаруцизумаб. Після нормалізації коагуляції — хірургічне рішення нейрохірурга.

Струс мозку у спортсменів: повернення наступного дня неприпустиме

Дитина 10 років, короткочасна втрата свідомості на футбольному полі. ШКГ 15. Батьки хочуть повернути дитину на тренування наступного дня. Відповідь — ні.

Міжнародний протокол SCAT5 та консенсус 2023: після струсу мозку — жодної гри або тренування того ж дня. Повернення до активності — 5-етапний протокол, кожен етап мінімум 24 години. Повторний струс до повного одужання дає тяжчі та тривалі наслідки, включаючи синдром повторної травми.

Що нового в нормативній базі МОЗ

У травні 2025 року МОЗ затвердило нові клінічні протоколи з бойової ЧМТ (Наказ № 856): оцінка та лікування головного болю після струсу, порушень сну, запаморочення та розладів зору, а також алгоритм лікування легкої бойової ЧМТ. Ці протоколи адресовані сімейним лікарям та лікарям первинної ланки — особливо актуально в умовах зростання кількості ветеранів із бойовою ЧМТ.