Рання діагностика погіршення стану пацієнта: що має зробити медсестра до приходу лікаря

Пацієнт 72 роки, ІХС, третій день у терапії. Вночі каже медсестрі: «якось дивно почуваюся, важкувато». АТ 110/70, ЧСС 96, SpO2 94%. ЧД — не рахували.

«Нічого критичного» — вирішила медсестра і пішла далі.

Через дві години — погіршення пневмонії та переведення у реанімацію.

ЧД — найбільш ігнорований показник

Частота дихання понад 20 за хвилину — перший і найнадійніший ранній маркер погіршення стану. Він змінюється раніше, ніж АТ, ЧСС і SpO2. Але саме його найчастіше не вимірюють, або рахують 15 секунд і множать на чотири.

Правило: ЧД рахувати повних 60 секунд, непомітно для пацієнта (під виглядом вимірювання пульсу). Пацієнт, який знає, що рахують дихання, мимоволі змінює його ритм.

«Щось не так» — це теж симптом

Пацієнт сам відчуває погіршення до того, як прилади це показують. Нова тривожність, незвична пасивність, «якось дивно» — це сигнали, які потребують відповіді, а не заспокоєння.

Медична сестра — перша людина, яка помічає ці зміни. У більшості критичних ситуацій ознаки погіршення з’являються за 6–8 годин до зупинки серця. Це «вікно можливостей».

ABCDE: систематичний огляд за 2 хвилини

Алгоритм ABCDE — не для реанімаційної кімнати, а для будь-якого пацієнта, стан якого викликає занепокоєння. A (дихальні шляхи) → B (дихання: ЧД, SpO2) → C (кровообіг: ЧСС, АТ, колір шкіри) → D (свідомість: AVPU) → E (огляд тіла).

При виявленні проблеми на кожному кроці — усунути її перед переходом до наступного. Апное → CPR. SpO2 <92% → кисень. АТ <90 → в/в доступ і виклик.

NEWS 2: не просто цифра, а система дій

Шкала раннього попередження NEWS 2 (Royal College of Physicians, 2017) — стандартизований інструмент. Сім параметрів: ЧД, SpO2, О2-терапія, АТ, ЧСС, свідомість, температура. Кожному присвоюються бали від 0 до 3.

NEWS 0–4 — низький ризик; моніторинг кожні 4–6 годин. NEWS 5–6 або 3 бали за одним параметром — середній; лікар протягом 30 хвилин. NEWS ≥7 — безперервний моніторинг, реанімаційна команда негайно.

Але NEWS — інструмент, а не замінник клінічного мислення. Якщо ви відчуваєте, що «щось не так» при NEWS 3 — повідомте лікаря.

SBAR: як повідомляти лікаря

SBAR — чотири кроки структурованої комунікації. S (Situation): «це медсестра Іваненко, палата 5, пацієнт Коваленко, різка задишка». B (Background): основний діагноз, попередній стан, що змінилося. A (Assessment): «NEWS 7, підозрюю погіршення пневмонії». R (Recommendation): «прошу оглянути зараз, я вже підготувала кисень та в/в доступ».

Структурована інформація зменшує ризик непорозумінь і прискорює рішення.

«Боюся тривожити лікаря»

Це найнебезпечніша думка. NEWS 5 — середній ризик — лікар обов’язково протягом 30 хвилин. Це не прохання і не турбота про лікаря — це медичний обов’язок медсестри.

«Помилитися» (зайвий раз повідомити) — прийнятний ризик. «Запізнитися» (не повідомити при реальному погіршенні) — неприйнятний.

Якщо лікар не відповідає або відмовляється оглянути при критичному стані — звернутися до старшого чергового або реанімаційної команди. Задокументувати факт повідомлення, відповідь, час.