Імунофенотипування пухлин щитоподібної залози: один маркер — не діагноз

Кожен акушер-гінеколог відправляє пацієнтку на УЗД. Але далеко не кожен розуміє, що саме читати у протоколі — і що робити, коли результати «не збігаються» між собою.

З чого починати: стандарти, сертифікація, відповідальність

Наказ МОЗ України № 1437 від 09.08.2022 «Нормальна вагітність» встановлює чітку вимогу: УЗД при вагітності проводять виключно лікарі з ультразвукової діагностики, які пройшли підготовку з пренатальної діагностики. Скринінг I триместру — лише фахівець із сертифікацією FMF або за рівноцінною програмою.

Це означає, що «загальний» лікар УЗД без спеціальної акушерської підготовки не має права проводити скринінгове дослідження I триместру. На практиці це порушується повсюдно — і несе юридичні та клінічні ризики.

ALARA: чому «зайве» УЗД — не нейтральне

ALARA («As Low As Reasonably Achievable») — принцип мінімально необхідного впливу. При ультразвуці в акушерстві це означає: мінімальна тривалість дослідження, відключення доплеру одразу після отримання необхідної інформації, контроль Thermal Index на дисплеї.

PW-доплер на серці ембріона до 10–11 тижнів без клінічних показань — порушення цього принципу. B-режим для підтвердження серцебиття достатній у ранні терміни.

3D/4D УЗД для «сувенірних знімків» — жодного медичного обґрунтування. ISUOG та AIUM категорично проти.

Рання вагітність і PUL: коли «не видно» — ще не діагноз

PUL (Pregnancy of Unknown Location) — ситуація, коли ХГЛ позитивний, але УЗД не показує ні маткової, ні ектопічної вагітності. Це не діагноз, а клінічна ситуація, що вимагає моніторингу.

Алгоритм: серійне вимірювання ХГЛ кожні 48 годин. Зростання ≥35–66% — очікується нормальна маткова вагітність, повторне УЗД через тиждень. Зростання менш як 35% або падіння — підозра на ненормальну вагітність (ектопічна або завмерла). Будь-яка гемодинамічна нестабільність + PUL — терміново в операційну, не чекати УЗД-підтвердження.

Пуста порожнина матки при ХГЛ вище 2000 МО/л — ектопічна вагітність до доведення іншого.

ТШП і кістка носа: що вимірювати і чому це не «просто цифра»

Товщина шийкової прозорості (ТШП) — найважливіший маркер скринінгу I триместру. Вимірювання у нейтральному положенні голови плода, внутрішніми каліперами, при збільшенні зображення ≥75%. Будь-яке відхилення від техніки дає систематичну помилку.

ТШП >3.5 мм — значно підвищений ризик хромосомних аномалій та вад серця. Але це лише один із компонентів. Рішення про направлення до генетика приймається на основі комбінованого розрахунку FMF: ТШП + кістка носа + ХГЛ + PAPP-A + вік матері. Лише при ризику ≥1/100 — висока група, направлення на інвазивну діагностику.

Відсутність кістки носа ізольовано — не вирок, але значущий маркер. При ТШП + відсутня кістка носа — комбінований ризик суттєво зростає.

Морфологічне УЗД II триместру: системність або випадковість

Перелік обов’язкових зрізів — не рекомендація, а стандарт. Голова (три зрізи), обличчя (профіль + корональний), серце (4-камерний + вихідні тракти + 3-судинний), черевна порожнина, хребет, кінцівки, плацента, навколоплодові води.

Чутливість для серцевих вад: 50–65% при рутинному скринінгу, до 90% у спеціалізованих центрах. Різниця пояснюється виключно якістю оцінки вихідних трактів — найчастіше пропущений зріз.

Доплерометрія: коли призначати і що означають результати

Доплер пупкової артерії — стандарт моніторингу ЗРП. Відсутній кінцевий діастолічний кровотік (AEDF) — критична стадія: рішення про строки розродження залежить від терміну вагітності та стану венозної протоки.

Середня мозкова артерія: знижений PI (<5 перцентиля) — «brain sparing», перерозподіл кровотоку на користь мозку. Свідчить про компенсаторну відповідь на гіпоксію. PSV у СМА понад 1.5 МОМ — неінвазивна діагностика анемії плода.

Маткові артерії у I–II триместрі: підвищений PI + двостороннє notching — маркер ризику прееклампсії і ЗРП. Жінкам із цим профілем та ризиком ранньої ПЕ ≥1/100 призначається аспірин 150 мг до 16 тижнів.

Третє УЗД: не рутинне

За Наказом МОЗ № 1437/2022 третє УЗД у 28–32 тижні призначається не рутинно, а лише за індивідуальними показаннями: затримка росту плода, аномальний доплер, підозра на патологію плаценти тощо. Це принципово відрізняється від попередньої практики «трьох обов’язкових УЗД».