Біполярний афективний розлад: чому депресія «не лікується» і як не пропустити БАР на прийомі

Жінка 28 років. П’ять років лікується від депресії. Три курси різних антидепресантів — частковий ефект або зовсім відсутній. При детальному розпитуванні з’ясовується: «іноді буваю надзвичайно активна, мало сплю, сповнена ідей» — тривало по 2–3 тижні, потім знову депресія. «Навпаки, добре себе почувала».

Це не рефрактерна депресія. Це БАР II, що п’ять років лікувався неправильно.

Чому БАР пропускають

Пацієнти з БАР звертаються до лікаря під час депресивної фази — у маніакальній або гіпоманіакальній фазі вони почуваються добре і не звертаються за допомогою. Лікар бачить депресію і призначає антидепресант.

Про минулі «добрі» стани не запитують, пацієнти не повідомляють — бо не сприймали їх як патологію. В результаті антидепресант без нормотиміка при БАР може спровокувати манію, гіпоманію або швидку циклічність.

Перше питання, яке потрібно додати до стандартного опитування при депресії: «Чи були у Вас коли-небудь періоди підвищеного настрою, збільшеної енергії, зменшення потреби у сні без відчуття втоми, ризикованих рішень або витрат?»

Знижена потреба у сні — патогномонічна ознака манії

При безсонні пацієнт хоче спати, але не може. При маніакальному або гіпоманіакальному стані — пацієнт спить 2–3 години і відчуває себе чудово. Ця різниця є ключовою. Лікар первинної ланки, який запитує лише «як спите?», може пропустити цю ознаку.

Антидепресанти при БАР: тільки в комбінації

Настанова МОЗ 00717 «Біполярний афективний розлад» та міжнародні гайдлайни (CANMAT 2018, BAP 2016) однозначні: антидепресанти при БАР призначаються виключно в комбінації з нормотиміком або атиповим антипсихотиком, ніколи як монотерапія. Монотерапія антидепресантом при БАР — ризик індукції манії, гіпоманії, швидкої циклічності та змішаних станів.

Різка відміна літію: рикошетна манія

Настанова МОЗ 00717 чітко вказує: препарати літію відміняють поступово впродовж тижнів — різка відміна може спричинити манію або депресію. Пацієнт, який почувається добре на літії і вирішує самостійно припинити прийом, ризикує тяжким рецидивом. Аналогія для пояснення пацієнту: «Ваше гарне самопочуття — наслідок терапії, як контрольований артеріальний тиск при гіпертензії. Відміна — повернення хвороби».

Вальпроат і жінки репродуктивного віку

Настанова МОЗ 00717 прямо зазначає: вальпроат має високу тератогенність, тому жінкам, які можуть завагітніти, його призначають лише в разі, якщо не підходить жодний з інших варіантів. Вади нервової трубки (~2–4%), когнітивні порушення у дитини — це абсолютний аргумент для обговорення альтернатив перед призначенням. При незапланованій вагітності на фоні вальпроату — термінова мультидисциплінарна консультація, НЕ різка відміна.

БАР II: найчастіший нерозпізнаний варіант

БАР II — переважно депресивні фази, гіпоманія часто не розпізнається ні пацієнтом, ні лікарем. Ламотриджин є препаратом вибору для профілактики депресивних фаз при БАР II, але, за Настановою МОЗ 00717, при БАР I не може використовуватись як монотерапія.

Скринінг HCL-32 (Hypomania Checklist, поріг ≥14) має вищу чутливість для БАР II (~82–88%), ніж MDQ, — корисний інструмент при підозрі на субпорогову гіпоманію.

Змішані стани: найвищий суїцидальний ризик

Змішані стани — одночасна наявність маніакального збудження та депресивних симптомів, включаючи суїцидальні думки. Пацієнт виглядає збудженим, але переживає глибокий відчай. Антидепресанти можуть погіршити змішані стани — посилити збудження при збереженій суїцидальності. Це одна з найнебезпечніших клінічних ситуацій при БАР.

Висновок

БАР — хронічне захворювання з довготривалим лікуванням. Відсоток передчасних смертей від суїциду при БАР надзвичайно високий. Рання діагностика, правильний вибір нормотиміка і чітке розуміння обмежень антидепресантів — це те, що насправді рятує якість і тривалість життя пацієнта.