Грибкові інфекції у новонароджених: коли «антибіотики не працюють» — це вже сигнал

ELBW 800 г, 12-й день. ЦВК, ШВЛ, ванкоміцин + меропенем 5 днів. Стан не покращується: апное, тромбоцитопенія, температура 36.2°С. Бактеріальні посіви — негативні. Лікар збільшує дозу антибіотика.

Це помилка. Відсутність відповіді на антибактеріальну терапію — сигнал думати про грибкову інфекцію, а не ескалувати антибіотики. Ескалація лише збільшує ризик грибкової інвазії.

Масштаб проблеми, який недооцінюється

Інвазивний кандидоз становить приблизно 10% нозокоміальних інфекцій у недоношених немовлят, з частотою 1–4% серед госпіталізованих у NICU та смертністю до 20–30%. У ELBW без профілактики — до 10–20% у NICU з високою ендемічністю. 30–50% виживших мають неврологічні порушення. 

Проблема залишається недооціненою — і не через відсутність знань, а через клінічні міти.

Чотири міти, що вбивають пацієнтів

Міф перший: «неонатальний сепсис — це лише бактеріальна інфекція». Реальність: 20–30% пізнього сепсису в NICU у ELBW спричинені Candida spp.

Міф другий: «якщо антибіотики не працюють — розширити антибіотик». Реальність: ескалація антибіотиків ще більше збільшує ризик грибкової інвазії.

Міф третій: «профілактика виключає грибкове ураження». Реальність: C. parapsilosis часто резистентна до флуконазолу і не покривається стандартною профілактикою.

Міф четвертий: «відсутність температури = відсутність інфекції». Реальність: новонароджені можуть давати гіпотермію, а не гіпертермію. Апное та брадикардія — першочергові ранні симптоми.

Тромбоцитопенія — ключовий тригер

Тромбоцитопенія менше 100 × 10⁹/л у ELBW або VLBW без ясної причини зустрічається у 50–70% випадків кандидемії. Це один з найважливіших лабораторних тригерів. При її виявленні: гемокультура на гриби, НСГ, офтальмоскопія, УЗД нирок — обов’язково.

Candida в гемокультурі — не контамінація

У дорослих позитивна культура Candida іноді може бути контамінацією. У новонароджених — ніколи. Будь-яка позитивна гемокультура на Candida у немовляти — кандидемія до виключення. Відсутність симптомів не є аргументом. IDSA 2023: один позитивний посів = лікувати.

C. parapsilosis + флуконазол: поганий вибір

Candida parapsilosis є другим за частотою збудником грибкових інфекцій у NICU. Центральні венозні катетери є значним фактором ризику через здатність Candida формувати біоплівку на їхній поверхні. C. parapsilosis часто має набуту або природну резистентність до флуконазолу. При підозрі або підтвердженій C. parapsilosis — ліпосомний амфотерицин В або еквінокандин, але не флуконазол. 

IDSA та ESCMID рекомендують ністатин 100 000 ОД як альтернативу флуконазолу для профілактики грибкових інфекцій у NICU з переважанням C. parapsilosis. 

ЦВК при кандидемії: видалити негайно

Лікування кандидемії без видалення ЦВК — неефективне. Candida утворює біоплівку на катетері, яка захищає її від імунної системи та протигрибкових препаратів. Потрібен новий доступ в іншому місці. Без цього — персистентна фунгемія.

Органне обстеження при кандидемії: обов’язкове

НСГ, офтальмоскопія (хоріоретиніт у 10–20%), УЗД нирок, ліквор при стабільному стані — без цього невідома тривалість лікування. При нейрокандидозі — мінімум 21 день, при неускладненій кандидемії — мінімум 14 днів після першої негативної культури.