Пацієнт на гемодіалізі: що про нього треба знати лікарю будь-якої спеціальності

«Підвищений креатинін — що робити?» — питання, яке часом ставлять у пацієнта, що вже три роки лікується гемодіалізом.

Підвищений креатинін у діалізного пацієнта — це норма. Він завжди підвищений. Нирки не функціонують. Питання не «що з ним робити», а зовсім інше.

Що гемодіаліз робить — і чого не робить

Гемодіаліз тричі на тиждень очищає кров від уремічних токсинів і видаляє надлишок рідини. Але між сеансами пацієнт «накопичує» відходи і рідину. У цей між-діалізний період він і звертається до терапевта, сімейного лікаря або будь-якого іншого спеціаліста.

Гемодіаліз не відновлює ендокринну функцію нирок. Тому пацієнт на ГД має хронічну анемію (дефіцит еритропоетину), порушення фосфорно-кальцієвого обміну (не виводяться фосфати), артеріальну гіпертензію і підвищений серцево-судинний ризик. Це не ускладнення лікування — це хронічний стан.

Фістула: «лінія життя», яку легко знищити помилково

Артеріовенозна фістула — хірургічно створений зв’язок між артерією і веною, найчастіше на передпліччі. Це головний судинний доступ пацієнта для гемодіалізу.

Три речі, які не можна робити з рукою, де є фістула: вимірювати артеріальний тиск, ставити периферичний венозний катетер, брати кров для аналізів. Будь-яка з цих дій може пошкодити фістулу — і тоді пацієнт втрачає свій основний, а можливо, єдиний діалізний доступ.

Функціонуюча фістула «тремтить» при пальпації і «шумить» при аускультації. Якщо тремтіння зникло — підозра на тромбоз. Повідомити діалізний центр того ж дня.

Калій 6.8: це ЕКГ, а не «спостереження»

Між сеансами гемодіалізу калій може накопичуватися до небезпечних рівнів. Пацієнт при К+ 6.5–7.0 може почуватися «як зазвичай» — без жодних симптомів. Але ЕКГ при цьому може показувати розширення QRS і зниження амплітуди P-хвиль.

К+ >6.0 у діалізного пацієнта — повідомити діалізний центр. К+ >7.0 або будь-які ознаки аритмії чи м’язової слабкості — ЕКГ негайно і термінова госпіталізація.

Продукти, що різко підвищують К+: банани, картопля, томати, апельсини, авокадо. Дієтичне консультування — частина ведення таких пацієнтів.

НПЗП: заборонені назавжди

Ібупрофен, диклофенак, мелоксикам, кетопрофен — абсолютно протипоказані пацієнтам на гемодіалізі. Не «бажано уникати», не «обережно» — заборонені.

У таких пацієнтів часто є залишкова ниркова функція (навіть мінімальна), яка суттєво впливає на якість і тривалість їхнього діалізу. НПЗП знищують цю залишкову функцію, підвищують К+ і провокують затримку рідини.

При болі — парацетамол (з обережністю, до 3 г на добу), при необхідності — трамадол у зменшеній дозі. Рішення про сильніші аналгетики — разом із нефрологом.

Тропонін підвищений — але це не завжди ГКС

Хронічно підвищений тропонін у діалізних пацієнтів — поширена знахідка. Серцевий тропонін T або I може бути у 2–3 рази вище верхньої межі норми без гострої ішемії міокарда.

Ключовий критерій при підозрі на ГКС — не абсолютний рівень, а динаміка: підйом більш як на 20% від базального значення за 3–6 годин. Базальний рівень тропоніну цього конкретного пацієнта — критично важлива інформація. Завжди порівнювати з попередніми аналізами.

Про УКПМД МОЗ № 89/2016

В Україні чинним нормативним документом є Наказ МОЗ України від 11.02.2016 № 89 «Хронічна хвороба нирок V стадії із застосуванням гемодіалізу або перитонеального діалізу» Dec, що включає чотири підпротоколи: основний (ГД та ПД), з анемії, гіпертензії та мінерально-кісткових порушень. Визначає цільові показники: Kt/V ≥1.4 для адекватності діалізу, Hb 100–120 г/л, АТ <140/90 мм рт.ст. передіалізний, фосфор 1.13–1.78 ммоль/л, ПТГ 150–600 пг/мл.